慢性心力衰竭與低滲血癥關系

現將我科2003~2005年收治148例慢性心力衰竭（CHF）患者在治療前后出現低滲血癥49例，將該類患者進行分析，旨在探討滲血癥與CHF患者預后的關系，現將診治情況報道如下。

資料與方法

診斷標準：血漿滲透壓=2（血鈉mmoL/L+血鉀mmol/l）十血糖mmoL/L+血尿素氮mmoL/L。血漿滲透壓〈280mmoL/L為低滲血癥。輕度時:血鈉121~130mmoL/L，中度時：血鈉110 ~120mmoL/L，重度時；血鈉（110mmoL/L)心功能按NYHA標準診斷。

一般資料：49例中男25例、女24例，年齡30 ~85歲，平均年齡57.5歲；病程＜10年6例，10~20年13例，20~30年21例，30年以上9例。病因：風濕性心臟病13例，慢性肺源性心臟病20例，擴張型心肌病8例，冠狀動脈硬化性心臟病8例。心功能：Ⅱ級10例，III級18例，Ⅳ級21例。

治療與轉歸：在CHF的綜合治療基礎上，積極消除誘發因素，對并發輕度低滲血癥的可給予補充0.9%生理鹽水，按每天250ml靜脈給予，也可給予口服補鈉為主，經過3~5天，患者血鈉逐漸恢復到正常范圍，并配合飲食治療，效果一般較好。對于中、重度低滲血癥患者靜脈適量補充0.9%~3%氯化鈉及氯化鉀溶液，按補液公式：135-患者血鈉濃度（mmol/L）×公斤體重×1.2=3%氯化鈉（ml），先給計算量的1/3~1/2，一般每次不超過200ml，然后根據情況調整用量，點滴完后立即靜脈注射速尿20~40mg，可較快改善心功能和消除水腫。經過幾天治療，多數病情好轉，癥狀減輕。但對特別危重患者或合并其他疾病者療效不顯著。鈉鹽的補充避免過多，嚴防心衰加重。對稀釋性低鈉血癥患者僅有2例改善不明顯，意識障礙加重，家屬自動放棄。

結果

10例輕度低滲血癥患者經上述處理均達正常范圍。重度患者19例，經4~6天治療，10例好轉，9例死亡，治愈好轉率達78%。

討論

慢性心和衰竭發生發展過程中幾乎所有治療藥物均可導致電解質紊亂。電解質紊亂可使CHF患者的病情惡化，惡性心律失常發生率和病死率增加［1］。在電解質紊亂中低鈉血癥是CHF患者最具有說服力的死亡預測指標。低鈉血癥的臨床表現無特異性，和相關疾病的其它癥狀很易混淆，易造成誤診，耽誤疾病的轉歸，嚴重的可出現低滲性腦病導致死亡，尤其肺源性心臟病患者在乏氧狀態下均易并發肺性腦病，此時很難與低滲性腦病相區別。CHF并低滲血癥的原因可能與以下因素有關：①血漿滲透壓是維持人體內環境穩定的一個重要因素，但血漿滲透壓的高低主要取決于體液的晶體滲透壓，而晶體滲透壓的高低與體內無機鹽的含量有關，血漿滲透50%是由血鈉構成的，因此血清氯化鈉減低是血漿滲透壓下降的重要原因。本資料49例均出現低鈉血癥，任何利尿劑均以排鈉為前提，包括滲透性利尿劑，袢利尿劑，保鉀利尿劑等，差別只是排鈉多少不同。長期大劑量應用利尿劑引起鈉丟失過多，由利尿劑引起低滲血癥患者高達91。5%，而且易出現低滲性腦病。②攝入不足：低鹽攝入是治療CHF的一項指標，在處理CHF過程中提倡使用利尿劑，結果使鈉丟失過多，而致負鈉平衡；另外對CHF患者補液只注意補充葡萄糖液，而忽視鹽的給予，加之此類患者飲食少，有些臨床醫師強調低鹽飲食，只限鹽不限水等均可引起低鈉血癥，本組患者多數有納少、低鹽飲食病史，49例患者均使用利尿劑，38例單純輸葡萄糖，結果誘發低鈉血癥：有1例肺心癥患者因心衰、浮腫在強心利尿治療下，癥狀基本好轉，但突然出現神志不清病情惡化，考慮到低滲血癥改變，急檢血鈉結果105mmol/L，立即補充3%氯化鈉100ml，靜注速尿20mg，神志逐漸轉清，病情得以控制。③CHF時心排量減少，有效血容量減少，導致抗利尿激素分泌增加，致使遠曲小管和集合管對水分重吸收增加造成血液稀釋，大量鈉離子進入細胞內，鈉泵活性降低，引起稀釋性低鈉血癥。④CHF時組織缺氧，胃腸道瘀血，食欲減退，營養物質的消化與吸收功能障礙，加之肝腎功能減退，導致各種蛋白質合成減少，使血漿白蛋白下降，造成膠體滲透壓下降，進一步加重低滲血癥。

本文觀察病例在強心劑、 利尿劑、擴血管劑硝普鈉應用的基礎上補充高滲鹽水治療CHF稀釋性低鈉血癥，只要控制好二者的速度，臨床上不會引起心衰加重，因硝普鈉可同時擴張小動脈和小靜脈，減輕心臟前后負荷，可治療心衰，并可抵消輸入高滲鹽水引起的心臟前負荷增加。輸入高滲鹽水后使用利尿劑可較快地改善心功能和消除水腫，其機制可能是由于輸入高滲鹽水后血鈉濃度提高，使血漿晶體滲透壓升高，有利于將組織間隙及細胞內水分吸入到血液循環中，因有擴血管劑和強心劑的保護，使心功能處于相當穩定狀態，然后使用利尿劑可將體內過多的水分從腎臟排出體外，這樣就可避免水腫液在移入血液循環之前單純用利尿劑而造成的低血壓和水腫并存。這樣先補鹽后利尿，如此循環往復即可將血鈉濃度較快提高，并可將體內多余水分排出，減輕心臟前負荷，改善心功能，消除水腫，因而也可減少低鈉血癥引起的并發癥，如惡性心律失常等的發生。

本組資料顯示，低滲血癥的程度與CHF的心功能及病死率有明顯相關性，心衰級別高，病程越長發生低滲血癥的可能性越大，病死率越高，低滲血癥影響CHF預后，但低滲血癥主要是由利尿劑使用不當造成水電解質紊亂所致，而利尿劑又是治療CHF的重要措施之一，因此我們在治療CHF時要讓患者正常飲食，適當限制水的入量，合理使用利尿劑，在用藥過程中注意電解質紊亂情況，警惕低鈉血癥的出現，預防低滲性腦病，對低滲血癥要及時發現，及早處理，以降低CHF的病死率。

參考文獻

1方儒修：心血管病學進展1995、16、（3）129