持續(xù)性枕橫位１７０例臨床分析

摘要 目的：通過對臨產(chǎn)過程中，持續(xù)性枕橫位進(jìn)行臨床觀察與分析，進(jìn)一步探討持續(xù)性枕橫位的臨床診斷和處理。正確識別產(chǎn)程異常，處理頭位難產(chǎn)。方法：對臨床過程中發(fā)生持續(xù)性枕橫位170例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：持續(xù)性枕橫位引起的難產(chǎn)都需要經(jīng)過一段時(shí)間的試產(chǎn)后，才會表現(xiàn)出來。結(jié)論：對持續(xù)性枕橫位應(yīng)引起重視。避免產(chǎn)程過長，過分試產(chǎn)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 持續(xù)性枕橫位 頭盆不稱胎頭位置異常

資料與方法

我院2006年1月～2006年12月住院分娩總數(shù)3600例，發(fā)生持續(xù)性枕橫位170例（4.72%），170例中初產(chǎn)婦155例（91.18%），經(jīng)產(chǎn)婦15例（8.82%），產(chǎn)婦年齡22～43歲，孕周38+2～42+5周，過期妊娠13例，全部產(chǎn)婦均行骨盆內(nèi)測量，發(fā)現(xiàn)骨盆狹窄5例（2.94%）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)，直至分娩結(jié)束時(shí)，不論胎兒在骨盆的哪一個(gè)平面，只要胎頭仍取枕橫位者，稱持續(xù)性枕橫位。

結(jié)果

分娩方式和圍產(chǎn)兒預(yù)后：170例中胎頭吸引助產(chǎn)2例（1.18%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)6例（3.53%），剖宮產(chǎn)162例（95.29%），無圍產(chǎn)兒死亡病例，發(fā)生新生兒窒息11例，輕度窒息9例，重度窒息2例。新生兒窒息率6.47%。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Ap-gar評分方案。

產(chǎn)程中異常臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程中胎膜早破37例（21.76%），宮頸水腫16例（9.41%），潛伏期＞8小時(shí)者30例（17.65%），活躍期＞4小時(shí)者12例（7.06%），繼發(fā)性宮縮乏力11例（6.47%），先兆子宮破裂3例（1.76%），臍帶繞頸52例（30.59%），胎兒宮內(nèi)窘迫26例（15.29%）。

162例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：潛伏期宮口擴(kuò)張停滯68例（41.98%），第二產(chǎn)程胎頭下降停滯76例（46.91%）。頭盆不稱9例（5.56%），第二產(chǎn)程延長9例（5.56%）。

產(chǎn)婦分娩期并發(fā)癥：產(chǎn)后出血11例（6.47%），臍帶先露、脫垂11例（6.47%）。

討論

持續(xù)性枕橫位的診斷：如何從頭先露中將頭位難產(chǎn)識別出來，是產(chǎn)科常見問題。頭位難產(chǎn)的形成原因錯(cuò)綜復(fù)雜，分娩三大因素往往均參與其中，很少是由單一因素造成難產(chǎn)。在胎頭位置異常中，又以持續(xù)性枕橫位與持續(xù)性枕后位發(fā)生率最高，本組持續(xù)性枕橫位發(fā)生率為4.72%。很多病例經(jīng)過充分試產(chǎn)，持續(xù)性枕橫位仍不能自轉(zhuǎn)成枕前位者，應(yīng)以持續(xù)性枕橫位作為第一診斷，并作為手術(shù)產(chǎn)的第一指征，如同時(shí)合并頭盆不稱，則列為第二診斷。

試產(chǎn)問題：臨床上我們對骨盆入口平面呈枕橫位或枕后位或有輕度骨盆狹窄及可疑頭盆不稱者都予充分試產(chǎn)。臨產(chǎn)前后按頭盆評分法初步評估頭盆關(guān)系及胎兒大小。在試產(chǎn)過程中應(yīng)維持較好產(chǎn)力，因?yàn)榧词诡^盆相稱，宮縮乏力也可導(dǎo)致異常產(chǎn)程出現(xiàn)。凌氏［1］指出，潛伏期延長往往是難產(chǎn)的最早信號，臨床往往由于忽視對潛伏期的嚴(yán)密觀察，常常把原發(fā)性宮縮乏力誤認(rèn)為假臨產(chǎn)而盲目等待，以致潛伏期延長。對有潛伏期延長傾向者（＞8小時(shí)），及時(shí)陰道檢查，了解頭盆關(guān)系和胎頭位置，并給予鎮(zhèn)靜劑，密切注意產(chǎn)程進(jìn)展，對應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后無明顯改善者，除外頭盆不稱，適量使用催產(chǎn)素，產(chǎn)力加強(qiáng)后可糾正輕度的胎頭位置異常，并使產(chǎn)程順利進(jìn)展。對活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯者，應(yīng)及時(shí)尋找原因，如無明顯頭盆不稱則給予人工破膜。人工破膜一方面可觀察宮內(nèi)羊水情況，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時(shí)加以糾正，以減少新生兒窒息的發(fā)生率；另一方面可促進(jìn)子宮收縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展。靜脈注射安定可緩解產(chǎn)婦緊張情緒，對于宮頸較韌者，活躍期應(yīng)用安定，效果明顯，也可用利多卡因或阿托品，宮頸多點(diǎn)注射。對于宮頸水腫者，可在外陰嚴(yán)格消毒下，用右手中指、拇指捏壓宮頸，效果顯著，也可宮頸多點(diǎn)注射利多卡因或東莨菪堿。如無明顯頭盆不稱，可在嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)下適當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素以加強(qiáng)宮縮。經(jīng)過充分試產(chǎn)2～4小時(shí)后，仍出現(xiàn)活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或停滯為試產(chǎn)失敗，采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，凌氏［1］指出，發(fā)生在活躍早期(宮頸擴(kuò)張3～4cm)的宮頸擴(kuò)張停滯，提示在人口面即遇到較嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常，以致胎頭不能銜接，宮頸也難以繼續(xù)擴(kuò)張。宮頸擴(kuò)張至6～8cm時(shí)的宮頸擴(kuò)張停滯，多系一定程度的頭盆不稱合并輕微的胎頭位置異常，上述情況經(jīng)處理，產(chǎn)程無進(jìn)展，往往需以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，與本組資料相近。第二產(chǎn)程胎頭下降延緩或阻滯者，提示胎兒在中骨盆平面遇到困難，往往是由于頭盆不稱或胎頭位置異常引起，排除頭盆不稱，靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)產(chǎn)力。如果宮口擴(kuò)張完全，胎頭已達(dá)+2左右，未能轉(zhuǎn)正，可徒手以順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，也可讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位（左枕橫位者），或右側(cè)臥位（右枕橫位者），在宮縮時(shí)向下屏氣用力，效果良好。若胎頭已達(dá)+3位，則可在排空膀胱的情況下以胎頭吸引器或產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)分娩，否則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。臨床上我們把初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)30分，經(jīng)產(chǎn)婦1小時(shí)作為第二產(chǎn)程延長傾向處理，警惕胎頭位置異常的可能性。正常情況下宮口擴(kuò)張5cm時(shí)胎頭應(yīng)已銜接，若在宮頸擴(kuò)張5cm以后胎頭方銜接者稱延遲銜接，說明胎頭通過入口面時(shí)曾遇到過一些困難，若宮頸擴(kuò)張5cm以后直至開全胎頭始終未能銜接者稱胎頭不銜接，說明胎兒在入口面有不可逾越的困難，存在嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常，需警惕難產(chǎn)發(fā)生。

產(chǎn)程異常，影響胎盤循環(huán)，使胎兒缺血缺氧發(fā)生滯產(chǎn)，第二產(chǎn)程延長，宮縮時(shí)對胎兒的擠壓，胎頭下降時(shí)盆底組織的阻力等多種因素長時(shí)間地作用于胎頭，引起機(jī)械性顱內(nèi)出血和新生兒窒息。產(chǎn)程延長，使產(chǎn)婦過度疲勞，引起水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，血氧飽合度低，使胎兒在宮內(nèi)缺氧，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，如不及時(shí)糾正，可進(jìn)一步延續(xù)為新生兒窒息。

參考文獻(xiàn)

1凌蘿達(dá).頭位難產(chǎn).第2版.重慶：重慶出版社，1996：204-205，214-216.

2李玉萍，朱坤儀.持續(xù)性枕橫位和枕后位301例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，4（11）：247.