手術治療腦出血的文獻復習與思考

手術適應證和禁忌證

《中國腦血管病防治指南》中指出，自發性腦內出血手術適應證：①發病時意識障礙較輕微，神經功能有一定的功能保留，其后病情逐漸惡化，顱壓逐漸升高，經手術治療可能逆轉者；②GCS評分≥5分，呈淺昏迷或中度昏迷，不完全或完全偏癱，腦疝早期；③小腦出血≥10ml（或血腫直徑≥3cm）伴腦干受壓和腦積水，出現進行性神經功能惡化；④幕上出血≥30ml，出血的部位表淺，腦葉出血，殼核出血或經殼核向蒼白球及外囊擴展。

《顱內血腫微創穿刺清除術規范化治療指南》中關于高血壓腦出血手術治療的適應證是：①腦葉出血≥30ml；②基底節區出血≥30ml；③丘腦出血≥10ml；④小腦出血≥10ml；⑤腦室出血，引起阻塞性腦積水，腦室鑄型；⑥顱內血腫出血雖然未達到手術指征的容積，但出現嚴重的功能障礙者。

自發性腦內出血與高血壓腦出血的適應證有共同之處，也有不同之處。前者對病人意識障礙、腦疝和腦干的功能有一定的要求，而后者并沒有多大要求。實際工作中，有的學者將幕上血腫<25ml也進行了鉆顱穿刺術［1］。可見目前臨床上對自發性腦出血適應證的使用是很不一致的。

有關禁忌證，《中國腦血管病防治指南》與《顱內血腫微創穿刺清除技術規范治療指南》也有分歧，前者病情迅猛加重、陷入深度昏迷者不適于手術治療；而后者提到腦干功能衰竭的病人，很難界定衰竭到何種程度不能手術。如呼吸加快與呼吸出現暫停均反映腦干功能衰竭，可兩者又有很大不同。臨床實踐中更是仁者見仁，智者見智。

手術方法

主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱清除術、鉆孔穿刺血腫碎吸術、內鏡血腫清除術、微創血腫清除術和腦室穿刺引流術等。去骨瓣減壓術對顱內壓非常高的減壓較充分，但創傷較大，已經較少單獨使用；鉆孔穿刺血腫碎吸術對組織損傷較大已基本不用；目前不少醫院采用小骨窗血腫清除術和微創血腫清楚術，但對手術結果的評價目前很不一致，小骨窗手術止血效果較好，比較適合血腫靠外腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱高壓者減壓不夠充分；微創血腫清除術適用于各種血腫，但不能在直視下止血，可能發生再出血，優點是簡單、方便和易行。也有學者用徒手錐顱抽吸引流術治療腦出血。

手術治療時機

《顱內血腫微創穿刺清除技術規范治療指南》認為高血壓腦出血手術時機分為超早期（發病6小時內），早期（發病72小時內），延期手術（發病72小時以后）。原則上是應該越早清除血腫越好，但超早期出血凝固不佳，有繼續出血的可能。基于安全，待血腫穩定后于早期行微創清除術更好。而有的學者認為超早期手術治療重癥高血壓腦出血效果好［2］。也有人認為超早期穿刺治療可致再出血，亞急性期是微創術的最好時機。由此看來，手術時機的選擇與效果有直接的關系，同時手術時機選擇又必須和手術方法的選擇有機結合，如果采用方法得當，超早期也是可取的。

效果

186例重癥高血壓腦出血超早期手術治療，結果56例痊愈，48例自理，良好率55.9%。18例死亡，死亡率為9.7%。

值得關注的問題

關于顱內注射藥物的問題：賈氏等調配凝血塊液化劑，主要成分為肝素、尿激酶和透明質酸酶等，按特定的比例配制［3］。饒氏指出可在血腫內注入纖溶劑（如UK、rtP、重組鏈激酶），將殘存血腫溶解，便于引流。李氏等抽吸后向血腫腔注入麻黃素15～30mg，尿激酶1萬～2萬U。可是，上述藥品的說明書中沒有說明此用途。臨床上很多醫生在這樣用，是否合適尚待探討。

參考文獻

1張清忠，等.WTF-1型顱內血腫定向穿刺儀的臨床應用.中風與神經疾病雜志，2006，21（3）：362.

2張延慶，等.重癥高血壓腦出血超早期手術治療.中華神經科雜志，1998，14（4）：237.

3賈寶祥，等.穿刺引流及液化技術治療高血壓腦出血初步報告.中國神經精神科雜志，1996，22（4）：234.