靶控輸注丙泊酚復(fù)合芬太尼在體表四肢惡性腫瘤非插管手術(shù)中的應(yīng)用

摘 要 目的：探討靶控輸注丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼是否可以完成體表四肢惡性腫瘤非插管手術(shù)及最佳劑量。方法：84例乳腺癌、皮膚癌、四肢、會陰部腫瘤手術(shù)的病人，隨機(jī)分為三組（n=28），三組均靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3μg/ml），誘導(dǎo)量為1mg/kg。A組芬太尼誘導(dǎo)量為0.01mg/kg，B組為0.02mg/kg，C組為0.03mg/kg。芬太尼分次靜注，0.02mg/（30秒·次）。誘導(dǎo)后30分鐘切皮。記錄誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，切皮時及手術(shù)結(jié)束后SPO2、平均動脈壓（MAP）、HR及意識消失和恢復(fù)的時間以及呼吸暫停情況、丙泊酚、芬太尼的用量，手術(shù)結(jié)束后觀察惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：三組病人術(shù)中需要追加芬太尼的量、SPO2、平均動脈壓（MAP）、HR比較無顯著差異，呼吸暫停時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量比較無顯著差異。芬太尼用量比較A組與B組接近，C組大于A、B組(P<0.05)。蘇醒時間A組與B組接近，C組延長(P<0.05)。三組病人均未發(fā)生惡心、嘔吐。結(jié)論：靶控輸注丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼可以完成體表四肢惡性腫瘤的非插管手術(shù)，但是需要加強(qiáng)呼吸管理。其中靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度為3μg/ml時，芬太尼誘導(dǎo)的最佳劑量為0.02mg/kg。

關(guān)鍵詞靶控輸注 丙泊酚 芬太尼 氣管插管

資料與方法

病例選擇與分組：擇期禁食乳腺癌手術(shù)21例，皮膚癌手術(shù)21例，四肢腫瘤手術(shù)21例，會陰部腫瘤手術(shù)21例，年齡45～73歲，體重40～80kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。每組病人隨機(jī)分三組，再隨機(jī)組合成A、B、C三組。

麻醉方法：麻醉前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg。入室后開放靜脈，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP），心電圖（ECG），脈搏氧飽合度（SPO2）。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1mg/kg緩慢推注，馬上開始持續(xù)輸注10mg/（kg·小時），10分鐘后減為8mg/（kg·小時），20分鐘后減為6mg/（kg·小時）（此方法可以維持血漿靶濃度為3μg/ml）。A組芬太尼誘導(dǎo)量為0.01mg/kg，B組為0.02mg/kg，C組為0.03mg/kg。芬太尼分次靜注，0.02mg/（30秒·次）。誘導(dǎo)后30分鐘切皮。面罩吸氧，舌后墜的病人可置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，呼吸暫停的病人面罩加壓給氧至呼吸恢復(fù)。術(shù)中若血壓心率高于基礎(chǔ)值20%則追加芬太尼0.02mg/次，間隔40～60分鐘，累計(jì)0.05～0.1mg。若無改善可給予鹽酸烏拉地爾12.5mg/次。

觀察項(xiàng)目：記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、切皮時及手術(shù)結(jié)束后 SPO2、平均動脈壓（MAP）、HR及意識消失和恢復(fù)的時間以及呼吸暫停情況、丙泊酚、芬太尼的用量，手術(shù)結(jié)束后觀察惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，組間的比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05，

表示有顯著性差異。

結(jié) 果

三組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組病人誘導(dǎo)后呼吸暫停發(fā)生2例，切皮時有9例發(fā)生躁動，需要追加芬太尼；B組病人誘導(dǎo)后呼吸暫停發(fā)生3例，切皮時有4例發(fā)生躁動，需要追加芬太尼；C組病人誘導(dǎo)后呼吸暫停發(fā)生8例，切皮時有3例發(fā)生躁動，需要追加芬太尼。三組病人術(shù)中需要追加芬太尼的量、SPO2、平均動脈壓（MAP）、HR比較無顯著差異，呼吸暫停時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量比較無顯著差異。芬太尼用量比較A組與B組接近，C組大于A、B組(P<0.05)。蘇醒時間A組與B組接近，C組延長(P<0.05)。三組病人均未發(fā)生惡心、嘔吐。

討 論

本文所有參加實(shí)驗(yàn)的患者均為體表四肢局部惡性腫瘤患者，傳統(tǒng)的局麻會導(dǎo)致癌細(xì)胞血行傳播，氣管插管靜脈全麻又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時氣管插管的機(jī)械損傷以及并發(fā)癥不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，所以我們探討采用丙泊酚復(fù)合芬太尼單純靜脈麻醉的方法來完成手術(shù)。

丙泊酚是一種起效迅速、作用持續(xù)時間短、蘇醒迅速、完全、平穩(wěn)，無精神癥狀的鎮(zhèn)靜麻醉藥。還有明顯的拮抗嘔吐反射及胃腸平緩肌收縮的作用^[1，2]。常被應(yīng)用于門診檢查及短小手術(shù)。丙泊酚與芬太尼伍用，可以明顯減少丙泊酚的用量，減輕其對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，同時可以增強(qiáng)催眠效果，抑制傷害性刺激^[3]。

TCI技術(shù)更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度，可以按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛深度，并且少有血流動力學(xué)劇烈波動和意外清醒，患者的自主呼吸容易維持，不需要為鎮(zhèn)靜進(jìn)行過多干預(yù)。TCI容易操作，有利于調(diào)控麻醉深度和估計(jì)蘇醒時間。我們選用丙泊酚血漿靶濃度為3μg/ml，患者意識的抑制程度深，應(yīng)激反應(yīng)能力低，對于疼痛的刺激反應(yīng)淡漠，又由于丙泊酚與芬太尼的協(xié)同作用^[3]，芬太尼的用量小，對呼吸循環(huán)的干擾減小。

TCI丙泊酚一般不會引起患者呼吸暫停，伍用芬太尼時，當(dāng)靜脈使用芬太尼達(dá)到藥物濃度的高峰，會引起呼吸暫停。所以在實(shí)驗(yàn)過程中我們采用分次少量推注芬太尼的辦法，當(dāng)我們選用芬太尼的誘導(dǎo)劑量為0.02mg/kg時，患者切皮躁動的發(fā)生率低，呼吸暫停的發(fā)生率也比較低，因此我們認(rèn)為：在單純靜脈麻醉不插管的體表四肢手術(shù)中，當(dāng)TCI丙泊酚的血漿靶濃度為3μg/ml時，芬太尼的最佳誘導(dǎo)劑量為0.02mg/kg。

由于丙泊酚和芬太尼對呼吸循環(huán)的抑制作用，上述麻醉方法不適用于慢性阻塞性肺部疾病、急性上呼吸道感染、胃潴留、休克、嚴(yán)重高血壓以及心衰的患者。在實(shí)施麻醉的過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人，必要時給予適當(dāng)?shù)暮粑o助，保持呼吸道通暢，并常規(guī)備好氣管插管等復(fù)蘇設(shè)備。

靶控輸注丙泊酚復(fù)合芬太尼在體表四肢惡性腫瘤非插管手術(shù)全麻中有較好的臨床效果，術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，可以安全使用。

參考文獻(xiàn)

1 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：295~297

2 黃宇光，羅愛倫.21世紀(jì)醫(yī)師叢書麻醉分冊.第11版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：62

3 上官王寧，段世明.異丙酚的藥物相互作用.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊.2002，23:206~208