后腹腔鏡腎囊腫去頂術的手術配合與體會

關鍵詞 后腹腔鏡 腎囊腫 手術配合

我科2004年8月~2006年11月開展后腹腔鏡腎囊腫去項術13例，均獲滿意療效。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者13例，男6例，女7例；年齡38~64歲，平均50歲。腰部酸脹不適8例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。術前經(jīng)B超、CT等檢查確診為腎囊腫，囊腫直徑5~10cm，其中雙側腎囊腫2例。

結 果

13例均順利完成手術，術后留觀3天出院，獲滿意療效。

護 理

（1）術前護理：器械與物品準備：一般器械準備包括普通器械、腹腔鏡下器械以及一次性物品。特殊器械：腹腔鏡儀器（攝像機、顯示器、氣腹機、冷光源、高頻電刀、沖洗、吸引裝置），超聲刀。普通器械采用高壓蒸氣滅菌，腹腔鏡下器械采用2%堿性戊二醛溶液浸泡消毒10小時以上，超聲刀、光源線、氣腹管采用福爾馬林熏蒸消毒24小時，攝像頭及超聲刀的導線用無菌關節(jié)鏡套包裹。

(2)術中配合與護理:①麻醉與體位 患者進入手術室后，護士要主動熱情與其交談，了解各項術前準備是否完善，緩解其緊張心情，盡快適應手術室環(huán)境。采用18G或20G靜脈留置針，在避開測量血壓的另一側上肢開通靜脈，既便于術中輸液調控，又可避免由于后腹腔鏡手術CO₂氣腹使下腔靜脈壓力升高，下肢靜脈回流受阻。配合麻醉醫(yī)師實施全身麻醉，麻醉成功后行體位安置，患者取健側臥位，并根據(jù)需要采取頭高腳低位。在腋下、腰下墊1海綿墊（15cm×40cm），雙膝間墊1海綿墊（35cm×45cm），以防肢體受壓。盡量暴露手術野，用束縛帶固定患者雙下肢，松緊適宜，以容下1拇指空隙為宜，檢查尿管是否通暢，粘貼好電極板。②手術過程與配合：器械護士將所用器械用生理鹽水沖凈擦干，有序放置，并熟練配合手術醫(yī)師完成以下手術過程：a.常規(guī)手術區(qū)域皮膚消毒鋪巾，同手術醫(yī)師一起與巡回護士準確連接各種儀器的導線、部件，調節(jié)各種參數(shù)，使之處于工作狀態(tài)。b.在腋中線髂嵴上2cm處作1.5cm橫形切口，用血管鉗鈍性撐開皮下組織和肌層，達到腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙，放入用雙層乳膠手套自制的氣囊（與一引流管連接），向氣囊注氣500~800ml，壓迫3~5分鐘，以擴大腹膜后間隙，并壓迫止血。放出手套內(nèi)氣體，抽出手套，放入10mm套管，全層縫合套管周圍切口，以防漏氣，經(jīng)套管向腹膜后腔注入CO₂，腹膜后腔壓力控制在1.47~1.73kPa，置入腹腔鏡，直視下分別于肋下腋前線和腋后線處建立2個操作孔。在腹腔鏡監(jiān)視下置入抓鉗和超聲刀。在腰大肌肌膜前方鈍性撕開Gerota氏筋膜，在腎臟表面用超聲刀切割分離直至腎囊腫處，抓鉗提起囊壁，超聲刀切開囊腫壁，吸盡囊液，切除大部分囊壁，囊壁邊緣用超聲刀止血，殘留囊壁出血點電灼，檢查有無活動性出血及其他病變，必要時用鈦夾外翻折疊囊壁邊緣以防止囊壁邊緣粘連。經(jīng)10mm套管放入乳膠引流管于殘留囊腫窩下方。排盡后膜腹腔內(nèi)CO₂氣體，縫合切口，消毒后貼上皮膚膠帶及敷貼，切除的囊壁均送病理檢查。

（3）術中監(jiān)護：①術中嚴密監(jiān)測患者的生命體征及SPO2的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師報告，做好應急處理。②密切觀察手術過程，隨時調整顯示器的光亮及對比度。根據(jù)手術要求，正確調整儀器參數(shù)，以保證手術的順利進行。

（4）術后器械清潔與保養(yǎng)：腹腔鏡、超聲刀器械精細、貴重，若養(yǎng)護不當就會影響手術，故應由專人負責清洗和保養(yǎng)。術后器械立即用流動水徹底清洗，除去血液、黏液等殘留物質，擦干，將內(nèi)鏡器械置于多酶溶液中（1∶200）浸泡5分鐘，再用超洗機超洗10分鐘，然后再用流水清洗器械各部件。管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時避免劃鏡面，洗凈后擦干，置于2%堿性戊二醛液中浸泡20~30分鐘，再次流水沖洗干凈，擦干上油分類放入專用器械柜內(nèi)無塵保存?zhèn)溆谩z像頭、內(nèi)窺鏡、光纖鏡面禁用粗糙物品擦拭，需用專用紙清潔。各儀器旋鈕恢復零位，攝像頭及超聲刀的導線、冷光源、纖維光纜等避免折成銳角，應大圈纏繞，以延長其使用壽命。

討 論

后腹腔鏡腎囊腫去項術與開放手術相比，患者創(chuàng)傷輕、痛苦少，且術后體力恢復快，手術時間相對較短，一般30分鐘左右完成。治療徹底，愈合后無明顯瘢痕及并發(fā)癥，一般術后6~8小時即可下床，3天出院。由于微創(chuàng)手術精度較高，充分術前準備及默契熟練的術中配合是手術順利完成的一個重要環(huán)節(jié)。因此，我們有如下幾個方面的體會：①術前應仔細檢查各儀器及器械是否處于完好備用狀態(tài)，巡回護士要熟練掌握儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項。超聲刀使用時，要準確及時調整好主機的輸出功率，以達到最佳切割止血效果，一般選擇能級為3檔。②熟練掌握電控手術床的使用，及時調整體位。③正確調節(jié)人工氣腹參數(shù)，后腹腔鏡術使用CO₂氣腹。術中應控制通氣速度，調節(jié)氣腹壓力在1.47~1.73kPa。壓力過高可刺激腹膜牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)反射，而導致心律紊亂、血壓下降、心跳驟停。因此，要密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。若術中CO₂壓力過高，氣體向軟組織擴散，可產(chǎn)生皮下氣腫；CO₂積聚在膈下刺激膈神經(jīng)，出現(xiàn)反射性肩背部酸痛。④嚴格無菌操作，所用器械采用高壓蒸氣滅菌及高效熏蒸及浸泡消毒滅菌。所有參與手術者術中均應加強無菌概念。自制氣囊放入腹膜后間隙時動作輕柔，避免破損。我們在手術開展初期采用水囊撐開腹膜后間隙，但如水囊破裂，不僅會造成腹膜后間隙大量積液，導致解剖關系辨認困難；也使布類潮濕增加了感染的機率。故改用氣囊擴張，效果良好。⑤器械護士必須熟悉手術步驟，掌握腎臟的局部解剖和腹腔鏡器械功能、用途，以及正確的安裝及保養(yǎng)方法。術中密切觀察監(jiān)視器，關注手術步驟，準確及時將手術器械傳遞給手術醫(yī)師，縮短手術時間，最大限度減輕患者的痛苦。

參考文獻

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