婦科腹腔鏡手術１２６例護理體會

資料與方法

2004年1月～2007年1月，我院婦產科施行腹腔鏡手術治療婦科疾病126例，年齡20～62歲，平均41歲。其中宮外孕25例、卵巢囊腫36例、子宮全切術8例、不孕癥22例、盆腔膿腫 9例、子宮肌瘤剝除術23例、腹腔取異物3例。

方法：均采用全身麻醉。麻醉成功后采用膀胱截石位，經腹腔鏡進行手術。

結 果

本組126例均獲成功，手術時間60～250分鐘，術中無大出血，未使用止痛藥，適量抗生素，術后住院時間2～7天，平均術后住院4.5天，腸功能恢復時間26小時。

護 理

術前護理：①心理護理。②術前全面檢查。③皮膚護理。④陰道護理：不孕癥、子宮肌瘤剔除術患者最好選月經凈后3～7天手術，子宮全切術患者，應避開月經期，術前2～3天進行陰道準備，用碘伏擦洗陰道每日2次。⑤胃腸道準備：術前禁食12小時，禁飲6小時，術前晚、術晨清潔灌腸(宮外孕禁止灌腸)，排空腸道積便積氣，術晨留置尿管，防止損傷且便于暴露視野，術前0.5小時肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。

術后護理：①臥位：采取正確臥位，術后去枕平臥4～6小時，如有惡心、嘔吐，應頭偏向一側，6小時無異常，可采用半臥位或側臥位。②生命體征觀察：心電監護8小時，并記錄在護理記錄單上，吸氧8小時，霧化吸入，如有異常情況，應立即報告醫生處理。③飲食指導：術后6小時進清流，第1天，患者無腹脹，指導患者進食免糖免奶的流質飲食，如稀飯、蛋花等。無特殊不適，肛門已排氣者，可進食高熱量、高蛋白飲食，少量多餐，循序漸進，不過于飽脹，以免引起不適。④活動：鼓勵患者早日下床活動，一般婦科手術患者術后第1天可離床活動，子宮全切術患者應臥床1～2天，協助床上肢體活動。個別患者體弱，怕切口疼痛，不愿意翻身及活動，應鼓勵和指導，減少并發癥發生。

術后并發癥的觀察及護理：①惡心嘔吐：腹腔鏡手術發生率為50%^[1]，大多與腹腔內CO₂和圍手術期常用的麻醉藥有關。惡心可伴或不伴嘔吐，常影響患者術后恢復。輕微可觀察，嚴重的遵醫囑給予胃復安、恩丹西酮可緩解。本組有46例發生不同程度惡心嘔吐，經治療后癥狀消失。②出血：術后嚴密觀察生命體征，尤其血壓的變化，注意傷口有無滲血，觀察引流管引流液的量、顏色、性質，保持引流管通暢，防止折疊、脫出。子宮全切術患者，觀察陰道出血的量及顏色。術后2日，血少許，色淡紅，為宮頸殘端電凝后殘留物排出，不需處理。如轉為鮮紅色且伴有凝血塊，立即通知醫生處理。本組無1例大出血。③疼痛：腹腔鏡手術后72小時，患者有輕度或中等程度切口痛及肩部疼痛，術后用止痛泵或傷口部位局部浸潤麻醉可減輕疼痛。由于手術后積存氣體在直立位時可積聚在橫膈下刺激膈神經，表現肩部放射性疼痛。將氣體加溫或手術結束后，在橫膈下間隙充分沖洗可減少肩部放射性疼痛。術后患者可采用仰臥位，在下腹墊一枕頭，抬高臀部，讓氣體積聚在盆腔也可減輕疼痛。一般2～3天可消失。本組患者89例術后用止痛泵，無疼痛或輕微疼痛，37例傷口部位局部浸潤麻醉，能忍受。④感染：觀察傷口敷料有無滲液，術后第1日更換創口貼，保證傷口清潔干燥。留置尿管及引流管期間，按無菌操作技術做好管道護理，每日更換尿袋、引流袋。會陰沖洗每日2次，防止逆行感染。常規用抗生素3天。本組有1例子宮全切患者腹部穿刺口脂肪液化，乙級愈合，其余均甲級愈合。⑤皮下氣腫的觀察：腹腔鏡手術需要CO₂建立人工氣腹，如術中氣壓過高。CO₂氣體循筋膜間隙上行彌漫，引起皮下氣腫。觀察有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化。本組無1例發生。⑥高碳酸血癥的觀察：CO₂氣腹后，對循環、呼吸系統有一定影響，可出現一過CO₂血癥，嚴重可引起肺栓塞。術后觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸緩慢等癥狀，給予低流量供氧，提高氧分壓，促進CO₂排出。鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽。本組無1例發生。

遠期并發癥的預防^[2]：①切口疝：使用5mm或更大套管在臍部切口可形成大網膜疝或小腸疝，多見年老體弱、有慢性咳嗽、曾有疝病史的患者。預防措施：腹腔鏡退出臍部套管，應避免腸管陷入，或退出套管時打開充氣閥，以免負壓形成，使大網膜或小腸吸入腹壁缺損區，造成疝發生，對臍部皮下組織進行縫合，避免疝的發生。②陰道穹隆裂傷：陰道穹隆裂傷伴小腸疝形成是子宮切除術后并發癥，可自發性，也可性交后發生。術后2～5個月出現陰道流血和疼痛，檢查見小腸突出陰道內或陰道口。可行陰道修補術或腹腔鏡修補術。預防措施：做好出院宣教，術后避免下蹲、重體力勞動等加大腹壓的活動，性交時動作輕柔，本組8例子宮全切術患者無1例發生此并發癥。

出院指導，做好飲食指導、休息與活動指導，術后1～2個月到門診復查。

參考文獻

1 (美)尼扎特.婦科腹腔鏡手術治療原則與技巧.第2版.北京：人民衛生出版社，2002，18.

2 劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：人民衛生出版社，1999，77-78.