老年急性重型顱腦損傷３６例療效分析

資料與方法

2000年6月～2006年12月收治老年重型顱腦損傷病人36例，男25例，女11例；年齡60～69歲23例，70～79歲11例，≥80歲2例。致傷原因：車禍傷20例，跌倒傷9例，打擊傷5例，高處墜落傷2例。損傷類型：開放性顱腦損傷11例，閉合性顱腦損傷25例。

臨床表現：均有不同程度的意識障礙，其中昏迷29例，嗜睡7例，GCS評分3～5分13例，6～8分17例，8分以上6例，兩側瞳孔大小不等15例。查體：錐體束征陽性30例。

輔助檢查：顱骨X線平片或CT骨窗片示，顱骨骨折24例，其中線形骨折17例，凹陷性粉碎性骨折7例。頭顱CT掃描示，腦挫裂傷6例，單純硬膜外血腫7例，單純硬膜下血腫6例，單純腦內血腫8例，多發顱內血腫3例，彌漫性軸索損傷4例，原發性腦干損傷2例。

并發癥：均有不同程度的并發癥出現，其中消化道出血16例，肺部感染33例，電解質紊亂14例，多臟器功能衰竭3例。

治療：手術治療19例，手術方式包括顱內血腫、破碎腦組織及碎骨片清除術，開放性顱腦損傷患者腦清創術，凹陷性粉碎性骨折整復術及必要時行去瓣減壓術。非手術治療指征包括彌漫性軸索損傷、原發性腦干損傷、無明顯占位效應的局限性腦挫裂傷及顱內血腫，17例保守治療，氣管切開13例。

結 果

存活26例，死亡10例，其中手術組死亡4例，非手術組死亡6例。半年后隨訪，12例恢復良好，輕殘7例，中殘3例，重殘4例。

討 論

老年患者合并顱腦損傷，有以下特點：①損傷前存在不同程度的原發疾病，創傷后增加救治難度。②原發性腦損傷重。我們推測：老年人腦室擴大，蛛網膜下腔寬，因而腦脊液的液壓沖擊作用也可能是老年患者原發性腦損傷重的重要原因^[1]。③常伴有生命體征紊亂，進一步加重腦水腫。④全身并發癥多。⑤原發病合并新創傷，治療棘手，死亡率高，預后較差。

關于老年重型顱腦損傷的治療，以下幾方面值得注意：①準確了解既往病史，積極調整控制原發疾病。收縮壓應控制在130～150mmHg，過高則導致顱內壓升高，反之則腦灌注不足，加重腦缺氧。②及時治療原發性顱腦損傷和顱內血腫，開放性顱腦損傷患者應爭取在8小時內徹底清創，術后給予甘露醇和速尿，脫水降低顱內壓，以減輕腦水腫。③保持呼吸道通暢，特別是并發肺部感染的患者，應早期行氣管插管或氣管切開；有中樞性呼吸功能障礙或同時合并創傷性濕肺者，給予呼吸機輔助呼吸，確保血氧飽和度≥90%。④積極防治各種并發癥。H₂受體拮抗劑或質子泵抑制劑有助于減少消化道出血。應注意糾正電解質紊亂，時刻警惕補液量過多或滲透性脫水劑甘露醇致循環血量增加而引起醫源性心功能不全，以及甘露醇致血尿或腎功能不全的發生。⑤亞低溫技術具有顯著的腦保護作用。有研究表明軸索損傷早期，軸突細胞骨架有顯著的改變，早期亞低溫處理能明顯改善細胞骨架的異常^[2]。所以亞低溫及巴比妥鹽類藥物的應用具有降低腦代謝、保護血腦屏障、抑制鈣超載和減輕腦水腫的作用。⑥催醒與神經營養藥物的應用。目前療效尚不能完全肯定，但不少學者報道，早期應用納洛酮和尼莫地平能明顯降低死亡率，提高病人的生存質量。

參考文獻

1 陳治標，陳謙學，魏婕，等.112例老年急性重型顱腦損傷的特征與救治分析.中國臨床神經外科雜志，2007，12(1)：16-18.

2 孫曉川.軸索細胞骨架對非中斷性軸索損傷的反應及在亞低溫治療后的早期改變.中華創傷雜志，2000，16(10)：585-588.