高齡急性膽囊炎病人并存病的圍手術(shù)期處理

摘 要 目的：探討高齡急性膽囊炎病人并存病的圍手術(shù)期處理。方法：回顧分析1997年2月～2006年2月36例有并存病的高齡(>75歲) 急性膽囊炎病人的圍手術(shù)期處理。結(jié)果：并存高血壓21例，冠心病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，肝功能異常4例，黃疸3例，糖尿病8例，貧血7例，低蛋白血癥2例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8%，無(wú)死亡。結(jié)論：術(shù)前全面了解病情，正確的圍手術(shù)期處理，能提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 急性膽囊炎 老年病 圍手術(shù)期處理

資料與方法

1997年2月～2006年2月收治高齡有并存病的急性膽囊炎病人36例，年齡75～90歲，平均81.6歲，其中男12例，女24例，伴冠心病8例，糖尿病8例，高血壓病21例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，肝功能異常4例，黃疸3例，貧血7例，低蛋白血癥2例，其中2種并存病16例，3種以上并存病3例。經(jīng)手術(shù)證實(shí)病理類型為單純型18例，化膿型12例，壞疽型6例，伴膽囊結(jié)石28例、穿孔1例。

手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)30例，膽囊部分切除術(shù)1例，膽囊切除+膽總管探查術(shù)4例，全部患者置T管或肝下引流管1根。

結(jié) 果

本組36例均治愈出院。住院天數(shù)4～25天，平均9天。全組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率8%，其中切口感染2例，肺部感染1例。

討 論

并存呼吸系統(tǒng)疾病的圍手術(shù)期處理：老年人對(duì)肺部感染和慢性阻塞性肺疾病均有易感性，對(duì)麻醉和腹部手術(shù)影響呼吸的代償力低下，術(shù)中、術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高^[1]。因此，手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率增加的重要原因。術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備十分重要。囑長(zhǎng)期吸煙患者戒煙；有慢性阻塞性肺疾病和肺部感染者，鼓勵(lì)病人深吸氣訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練，據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行抗生素治療；嚴(yán)重哮喘患者應(yīng)用皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑治療。針對(duì)已有肺部疾病者，應(yīng)使病情穩(wěn)定，使肺功能及血?dú)馓幱谧罴阉健ａ槍?duì)老年膽道手術(shù)特點(diǎn)采用全身麻醉，既有利于保持呼吸道通暢，保證有效供氧，防止二氧化碳蓄積；又有利于整個(gè)麻醉和手術(shù)期間預(yù)防低氧血癥。

并存心血管疾病的圍手術(shù)期處理：術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)高血壓病情的程度。無(wú)癥狀2級(jí)高血壓可即期手術(shù)，有癥狀的2級(jí)高血壓、無(wú)癥狀的3級(jí)高血壓應(yīng)慎重手術(shù)，一般血壓控制在<140～160/90～95mmHg，1周后再考慮手術(shù)治療。如確須急診手術(shù)，術(shù)中可用靜滴硝酸甘油或硝普鈉控制血壓至需要水平，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，因停藥后血壓會(huì)反彈，易發(fā)生腦血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗死等。慢性高血壓患者常常血容量減少，故沒(méi)有必要糾正到正常血壓，有陳舊性心梗，在“激化液”治療1周后亦可考慮手術(shù)(本組2例)，心功能不全、心肌梗死及嚴(yán)重心律失?；颊邥翰豢紤]手術(shù)治療。圍手術(shù)期加強(qiáng)心肌保護(hù)。高血壓病人的麻醉應(yīng)選擇影響循環(huán)最輕的麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉易引起血壓波動(dòng)，一般不宜采用。故以選用全身麻醉較為安全。

并存糖尿病的圍手術(shù)期處理：術(shù)前糾正各種代謝紊亂，尤其是在病人發(fā)現(xiàn)酸中毒或鉀離子濃度失常時(shí)。隨時(shí)監(jiān)控胰島素的水平，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。注意勿降至正常水平，以免發(fā)生低血糖。在補(bǔ)胰島素情況下給予一定量葡萄糖和氯化鉀(即使用G-RI-K+溶液，每4～6g葡萄糖加用1U胰島素)是保證病人正常代謝和手術(shù)順利進(jìn)行的有效方法，在不影響手術(shù)療效的前提下，手術(shù)力求輕柔、快、簡(jiǎn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，適當(dāng)引流，充分沖洗。術(shù)后每1～2小時(shí)檢測(cè)1次血糖，直到病人開(kāi)始進(jìn)流食。術(shù)后還要注意加強(qiáng)抗感染治療^[2]，感染能加重糖尿病病情以致形成惡性循環(huán)。

并存肝功能不全的圍手術(shù)期處理：肝功能不全如肝硬化的病人行膽囊手術(shù)之危險(xiǎn)性顯著高于非肝硬化病人。術(shù)前根據(jù)病人病史、體征及肝功能指標(biāo)以Child-pugh分級(jí)方法進(jìn)行肝功能分級(jí)。Friel等認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)肝功能ChildA、B級(jí)有肝硬化患者是安全可行的，C級(jí)病人避免手術(shù)，可使用甘利欣、肝泰樂(lè)、聯(lián)苯雙酯等行護(hù)肝退黃治療。對(duì)白蛋白低于30g/L、膽紅素高于51mmol/L、凝血酶原時(shí)間≥18秒者，除常規(guī)補(bǔ)充維生素K外，應(yīng)輸注新鮮血漿、白蛋白等，使其達(dá)ChildB級(jí)方可手術(shù)。術(shù)性出血，是凝血功能障礙所致。肝硬化病人發(fā)展到門靜脈高壓時(shí)，膽囊與膽管、肝臟間存在著不同程度的曲張靜脈，在解剖分離時(shí)既要防止出血，更要避免肝外膽管損傷^[3]。對(duì)較嚴(yán)重肝硬化、創(chuàng)面仍有出血傾向、膽囊炎癥明顯的病人，可于創(chuàng)面下放置腹腔引流管便于觀察，減少局部積液，防止感染。若膽囊壓力較高，低蛋白血癥導(dǎo)致膽囊水腫增厚，凝血功能障礙致局部粘連嚴(yán)重，出血較多，切除膽囊困難者，可行膽囊次全切除，殘余黏膜用石炭酸、碘酒或電刀燒灼后，縫合置管引流。

其他并發(fā)癥的圍手術(shù)期處理：高齡病人大多伴有貧血、低蛋白血癥，機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)生吻合口瘺、傷口感染、肺部感染等，故術(shù)前須予以糾正，使血紅蛋白大于90g/L，白蛋白大于30g/L；術(shù)前1周及術(shù)后常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；傷口延遲拆線，一般術(shù)后10～14小時(shí)拆線。對(duì)腎功能不全患者術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意觀察尿量、尿鈉、尿密度、肌酐、尿素氮等以指導(dǎo)輸液，并適當(dāng)使用利尿劑。避免使用腎功能損害藥物。

參考文獻(xiàn)

1 陳勇軍，俞亞紅，丁志強(qiáng).急性膽源性胰腺炎診治分析.肝膽胰外科雜志，2003，15(2)：120-121.

2 李濟(jì)宇，全志偉.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(2)：91-92.

3 程良忠，金迪.肝硬化病人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會(huì).臨床外科雜志，2004，12(4)：252-253.