硬膜外阻滯復合全麻用于胸腔手術以及術后鎮痛觀察

資料與方法

擇期胸腔手術患者50例，男40例，女10例，年齡35～76歲，手術時間2.3～4.5小時，用硬膜外阻滯復合靜脈全麻(復合組)；另選胸腔手術50例單用靜脈復合全麻(對照組)。

術前均常規肌注魯米那鈉和阿托品。復合組先施行T5～7椎間隙硬膜外穿刺置管，注入1.73%碳酸利多卡因4ml，待出現阻滯平面后開始全麻誘導，氣管內插管，誘導：靜注芬太尼0.2mg、咪達唑侖0.1～0.15mg/kg、依托咪酯0.5～0.6mg/kg、司可林1～2mg/kg，氣管插管后均靜注維庫溴銨仙林0.08～0.12mg/kg，然后持續安氟醚吸入，間斷給予咪達唑侖、維庫溴銨等維持麻醉。術后行靜脈鎮痛。實驗組：全麻方法同上。誘導前先取相應的椎間隙行硬外腔穿刺置管。術后連續硬膜外鎮痛。每隔120～150分鐘經硬膜外導管注入0.375%布比卡因5～7ml，術畢將PCA泵與硬膜外導管連接，用芬太尼0.2～0.4mg+氟哌啶2.5mg+布比卡因150mg+生理鹽水100ml混合液，按2ml/小時勻速輸注加PCA施行術后鎮痛。單純靜脈復合全麻(對照組)的麻醉方法同復合組。兩組術中均連續監測BP、HR、ECG、SPO₂。

結 果

復合組患者插管無心血管反應或反應輕微，插管后1分鐘SBP和HR均值與插管前基礎值比較，差異無顯著性意義(P>0.05)；對照組患者插管時心血管反應較明顯，插管后1分鐘SBP和HR均值分別為19.1±2.0mmHg和93.0±12.9次/分，與插管前基礎值(分別為15.1±1.6mmHg和78.0±11.1次/分)比較，差異有顯著意義(P<0.01)。

手術全程循環功能以復合組較對照組明顯穩定，BP升高值大于20mmHg者僅5例(10%)、HR增快大于15次/分者4例(8%)，明顯輕于對照組的30例(60%)和22例(44%)。兩組術中鎮痛和肌松均較滿意，SPO₂也無明顯差異。復合組靜脈用藥量明顯少于對照組。術畢復合組有27例(54%)即刻清醒并拔管，余23例均于術畢15～20分鐘內清醒并拔管；對照組有14例經30分鐘以后才清醒并使用催醒藥和拮抗劑。復合組術后躁動者有8例(16%)，明顯少于對照組32例(64%)。復合組術后應用PCA鎮痛，效果良好者47例(約94%)。

討 論

硬膜外阻滯與全麻復合用于胸腔手術，可減少全麻藥及肌松藥的用量，誘導期心血管不良反應減輕。硬膜外阻滯對循環系統有一定的抑制作用，誘導插管前應注意補充血容量，避免兩種麻醉的降壓作用高峰同時出現。全麻復合硬膜外阻滯，術中手術應激反應明顯減輕，循環功能比較穩定，有助于減少心肌氧耗，改善心臟血流分布。單純靜脈復合麻醉施行胸腔手術，麻醉誘導、插管、拔管、手術操作的刺激，容易引起血漿兒茶酚胺濃度升高，致血壓升高、心率增快，對原有高血壓、冠心病的患者極為不利。此外，單用靜脈復合全身麻醉需用較多的麻醉藥和鎮靜藥，常引起術后呼吸抑制和蘇醒延遲。全麻復合硬膜外阻滯，全麻藥用量明顯減少，麻醉藥對循環呼吸功能的抑制減輕，患者可早期蘇醒拔管。

復合組可實施硬膜外術后鎮痛，既能減少病人痛苦，又能有效改善術后呼吸功能，促進呼吸功能恢復，預防術后肺部并發癥。硬膜外腔注入麻醉性鎮痛藥，以局部作用為主，靜脈鎮痛用藥的劑量小，容易做到節段性調控，鎮痛效果確切，持續時間長。理想的硬膜外術后鎮痛可減少疼痛應激引起的兒茶酚胺增高，直接阻滯心交感神經，有降低術后心動過速和心肌缺血的功效。