急性心肌梗死４２例臨床觀察

摘 要 目的：明確靜脈溶栓治療急性心肌梗死(AMI)在社區(qū)醫(yī)院的地位，進(jìn)一步規(guī)范AMI的內(nèi)科治療。方法：回顧近10年治療42例AMI患者的治療方法及療效。結(jié)果：規(guī)范靜脈溶栓組的急性期死亡率、胸痛緩解時(shí)間、抬高ST段下降50%所需時(shí)間、心功能、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于內(nèi)科傳統(tǒng)治療組(P<0.01)。 結(jié)論：在冠脈介入治療(PCI)技術(shù)快速發(fā)展及醫(yī)療費(fèi)用巨增的時(shí)代，社區(qū)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步掌握和推廣靜脈溶栓治療AMI，對(duì)低收入人群是十分有益的事情。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死 尿激酶 靜脈溶栓

資料與方法

1994～2005年因急性胸痛收住院的急性心肌梗死(ST段抬高)患者42例，其中男30例，女12例，年齡50～68歲；其中廣泛前壁心梗4例，下壁或合并右室心梗12例，前間壁心梗14例，側(cè)壁心梗9例，單純右室心梗3例。A組(非溶栓組)22例， B組(溶栓組)20例。兩組一般資料具有可比性。所有患者的診斷均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中ST段抬高AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合急性缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)和心電圖的動(dòng)態(tài)演變兩個(gè)條件。除外非ST段抬高的AMI患者，既往有心梗史的患者，合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病以及肝腎功能不全的患者。

研究方法：所有AMI病人均給予監(jiān)護(hù)、吸氧、肌肉注射度冷丁(50～100mg)等處理。A組患者給予硝酸甘油持續(xù)靜滴48小時(shí)后改為口服消心痛30mg/日；卡托普利從12.5mg每日3次口服開始，根據(jù)病情逐漸加量到75～150mg/日；阿司匹林300mg/日口服，連用3天后改為100mg/日；倍他樂克6.25mg每日2次口服，根據(jù)心率和心功能情況每周加量，能耐受者最后達(dá)50～100mg/日，把心率控制在60次/分左右，心功能為Ⅳ級(jí)者禁用；舒降之20mg/日每晚1次頓服，皮下注射普通肝素75mg每日2次或低分子肝素4000U每日2次，連用7天；靜脈注射丹參注射液、川芎嗪注射液等中藥注射液。B組在上述治療的基礎(chǔ)上，均在起病12小時(shí)內(nèi)給予尿激酶150萬U，30分鐘內(nèi)靜滴。兩組均統(tǒng)計(jì)急性期死亡率、胸痛緩解時(shí)間、抬高ST段下降50%所需時(shí)間、出院時(shí)心功能、平均住院天數(shù)、再住院率等指標(biāo)，進(jìn)行比較分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0處理。

結(jié) 果

兩組在急性期死亡率、胸痛緩解時(shí)間、ST段回落一半所需時(shí)間、出院時(shí)心功能在Ⅱ級(jí)以上者的百分?jǐn)?shù)、平均住院時(shí)間方面差異均有顯著性(P<0.01)。

并發(fā)癥：溶栓組20例中，僅有1例在溶栓期間出現(xiàn)較嚴(yán)重的牙齦出血，停用低分子肝素后2天出血停止，未發(fā)生腦出血、血尿、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，肝素腹部皮膚注射部位出現(xiàn)瘀斑是十分常見的。

討 論

本組因樣本少而出現(xiàn)了死亡率低的現(xiàn)象；另外我院為職工醫(yī)院，職工發(fā)病后能較快捷地到達(dá)醫(yī)院，并能及時(shí)恰當(dāng)處理，縮短了“發(fā)病-住院-給藥”的時(shí)間。

AMI溶栓治療的關(guān)鍵是要熟練掌握AMI的診斷、溶栓指征、溶栓禁忌證、溶栓時(shí)機(jī)、再通的評(píng)價(jià)及治療過程中并發(fā)癥的處理。對(duì)急性胸痛的患者，只要經(jīng)過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或者提示AMI病史伴有左束支傳導(dǎo)阻滯者，起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲^[1]，排除溶栓禁忌證的情況下，都可以積極溶栓。

溶栓時(shí)機(jī)是影響溶栓治療獲益大小的關(guān)鍵因素，在發(fā)病后1小時(shí)給予溶栓最好，4～6小時(shí)較好，一般不超過12小時(shí)，溶栓越早獲益越大。對(duì)于發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)的患者，有些學(xué)者認(rèn)為，溶栓治療收益不大，不主張溶栓；另一些學(xué)者認(rèn)為，如有持續(xù)缺血的指征仍應(yīng)積極溶栓，可緩解持續(xù)缺血的狀態(tài)，為以后其他血管閉塞提供較好的側(cè)支循環(huán)血管。發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)的患者，不主張溶栓。溶栓治療是否成功的判定，在基層醫(yī)院主要根據(jù)溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛是否緩解，心電圖抬高ST段2小時(shí)內(nèi)回降是否大于50%，血清心肌酶CK-MB峰值是否提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))，以及2小時(shí)內(nèi)是否出現(xiàn)再灌注心律失常等綜合判定。在AMI治療過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)心律失常、心功能不全甚至心源性休克等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷和處理這些并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵。除非有嚴(yán)重的室性心律失常，在無禁忌證的情況下可盡早用β1受體阻滯劑，對(duì)預(yù)防室性心律失常及心臟性猝死有確切益處。對(duì)有心功能不全的患者在充分利用ACEI、利尿劑等治療后，在心梗后24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃類藥物，之后可以小劑量使用^[2]，非洋地黃類強(qiáng)心藥因可增加死亡率已不主張應(yīng)用^[3]。心梗病人出現(xiàn)休克后死亡率高，治療難度大，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)護(hù)CVP、PCWP的情況下給予補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥以及維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，使血壓維護(hù)在110～90/70～60mmHg為宜，在IABP支持的條件下行PCI可能是最有效的方法。

在沒有成熟的介入治療中心的情況下，推廣完善溶栓治療更符合我國(guó)國(guó)情，為低收入人群服務(wù)。對(duì)溶栓后的病人，在病情需要和條件允許的情況下，應(yīng)囑其到上級(jí)大醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影和PCI等進(jìn)一步的治療。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).急性心肌梗死診斷與治療指南.

2 戴閨柱.慢性心力衰竭治療的現(xiàn)代概念.中華心血管雜志，2000(1)：75.

3 胡大一.慢性充血性心力衰竭藥物治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)與最新進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000(1)：6.