羊水栓塞致孕產(chǎn)婦死亡９例臨床分析

摘 要 目的：找出誘發(fā)羊水栓塞(AFE)的原因，提出防治措施，減少由羊水栓塞所致的孕產(chǎn)婦死亡。方法：對9例羊水栓塞的個案病例從發(fā)生相關(guān)的因素、臨床表現(xiàn)、發(fā)生醫(yī)院級別、評審結(jié)果進行分析。結(jié)果：醫(yī)院分娩2例，村衛(wèi)生室及私人診所3例，家中4例。死亡地點：醫(yī)院3例，村衛(wèi)生室2例，家中4例。高危因素：雙胎1例，急產(chǎn)1例，濫用縮宮素4例，不規(guī)范的人工破膜1例。孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果：創(chuàng)造條件可避免的5例，可避免死亡的4例。結(jié)論：提高各級人員的產(chǎn)科水平，嚴格操作常規(guī)，加強產(chǎn)時保健，實施住院分娩，早期診斷，可提高搶救的成功率。嚴格執(zhí)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作規(guī)范，禁止村醫(yī)及無資質(zhì)的個體醫(yī)在胎兒娩出前濫用縮宮素，可減少不必要的醫(yī)源因素，是預防AFE發(fā)生的有效措施。

關(guān)鍵詞 羊水栓塞 高危因素 孕產(chǎn)婦死亡 預防措施

資料與方法

收集2004年1月～2006年12月貴州省16個監(jiān)測縣161例孕產(chǎn)婦死亡報告卡，經(jīng)過省級專家評審確診為羊水栓塞9例，占孕產(chǎn)婦死亡的5.89%，為我省孕產(chǎn)婦死亡的第三位死因。

診斷標準：①既往體健，在分娩過程中出現(xiàn)典型表現(xiàn)之一者(臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，胸悶、寒戰(zhàn)、紫紺、休克、心跳停止)，即診斷為羊水栓塞。②腔靜脈血找到羊水有形成分。③死后推斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。

結(jié) 果

本組9例，30歲以上4例，25～29歲2例，20～24歲3例。初中3例，小學及文盲6例。人均月收入200元以上1例，100～200元2例，50～100元3例，50元以下3例。經(jīng)產(chǎn)婦5例，初產(chǎn)婦4例；本次妊娠單胎8例，雙胎1例。

分娩方式：自然分娩7例，未娩2例。

分娩地點：家中分娩4例，三級甲等醫(yī)院分娩1例，縣醫(yī)院1例，私人診所1例，村衛(wèi)生院2例。

死亡地點：三級甲等醫(yī)院死亡1例，縣級醫(yī)院死亡2例，村衛(wèi)生室死亡2例，產(chǎn)婦家中4例。

出現(xiàn)癥狀距死亡時間：1小時內(nèi)6例(10～50分鐘)，余3例分別為5小時、6小時、9小時。

臨床表現(xiàn)：9例均以肺動脈高壓癥狀為主，如胸悶、呼吸困難、煩躁不安、紫紺，其中有4例伴有休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，2例伴有昏迷。

診斷依據(jù)：依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷8例，外周動脈血涂片1例。

診治：4例未處理，4例抗休克處理(2例在抗休克同時進行抗過敏處理)，1例因流血不能控制行子宮切除術(shù)。

討 論

羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，死亡率高達70%～80%^[1]。各家報道的羊水栓塞發(fā)病率相差較大，國外為1/8000～1/80 000^[2]，國內(nèi)統(tǒng)計為1∶3000～1∶2 660 668^[3]，本組AFE發(fā)生率為1∶22 150。

羊水栓塞的誘因：Mongorson指出88.0%的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦，22.0%為使用縮宮素，其他誘因有雙胎妊娠、胎膜早破、先兆子癇等。

早期診斷：臨床上要早期、準確診斷AFE十分困難，目前臨床上主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的檢查協(xié)助診斷，而確診往往要靠尸解后才能作出診斷，因此，必須對本病有足夠的認識，重視輕型或不典型的癥狀，邊診斷邊治療才是搶救的關(guān)鍵。

AFE的嚴重程度與羊水進入母體血的量、速度、性質(zhì)及對致敏物的反應(yīng)有關(guān)，有時羊水少量進入，臨床表現(xiàn)僅一過性過敏史癥狀，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶，隨宮縮加強，羊水進入母體循環(huán)，達到一定程度時患者方出現(xiàn)典型癥狀。

早期治療：AFE治療措施有抗過敏、糾正缺氧、解除肺動脈高壓、抗休克、防治DIC，預防心及腎功能衰竭，產(chǎn)科處理等幾方面。AFE多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病人主訴增多，異常出血，不明原因的休克，就應(yīng)該考慮本病的發(fā)生，邊搶救邊確診，以最快的速度保持呼吸通路，面罩正壓給氧，必要時氣管插管，以最快的速度建立2條靜脈通路，維護有效循環(huán)，維持血壓、補液、用藥、配血輸血等，AFE早期即有形物質(zhì)增多，引起血液不凝及大量出血，因此，治療AFE時主要針對DIC治療。首先使生命維持，再解決出血、多臟器功能損害的治療及預防。

建立多科室協(xié)作組織：AFE涉及多個重要器官的病變，尤其在基層醫(yī)院危重病人的搶救中，多部門協(xié)作尤其重要。平時注重基礎(chǔ)知識、基本技能、搶救知識的積累，并不斷演練、實踐、總結(jié)，提高搶救質(zhì)量，能有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率。

綜上所述，AFE發(fā)病迅猛，病理涉及多種機制，因此婦產(chǎn)科人員要熟知AFE的病理生理變化及搶救措施，能快速反應(yīng)，做出早期診斷及處理。減少AFE的醫(yī)源性高危因素非常重要，如人為過強宮縮，人為增加胎盤屏障的破壞，不必要的干預等。

根據(jù)本組的誘發(fā)因素，提出下列預防措施：①嚴格縮宮素使用指征，合理使用縮宮素。②熟練掌握人工破膜的時機及方法，破膜1小時無宮縮再使用小劑量縮宮素，并由專人護理。③注意高危因素的存在，嚴密觀察產(chǎn)程，做好搶救準備，如無搶救條件，應(yīng)提前到條件好的醫(yī)院住院分娩，及早轉(zhuǎn)診。④早期發(fā)現(xiàn)和重視AFE輕型一過性癥狀，高度警惕，及時結(jié)束分娩，必要時切子宮。⑤嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)操作技巧，切開子宮時，先行小切口，用吸管吸凈羊水后，再娩胎頭。⑥做好孕產(chǎn)期保健，提倡住院分娩。⑦嚴格執(zhí)行孕產(chǎn)期工作規(guī)范，嚴禁村醫(yī)在胎兒娩出前使用縮宮素。⑧產(chǎn)后應(yīng)重視遲發(fā)型AFE的表現(xiàn)，以求早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而減少孕產(chǎn)婦死亡。

參考文獻

1 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：228.

2 楊偉文.羊水栓塞38例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(1)：75.

3 王淑貞，主編.實用婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：444.