胸腔鏡手術６７例麻醉體會

資料與方法

2002～2004年共行電視輔助胸腔鏡手術(VATS)67例，男49例，女18例，平均年齡41.5歲(15～75歲)。病種包括自發性氣胸15例，胸外傷18例，肺良性疾病16例，胸膜疾病4例，周圍性肺癌14例。

麻醉與管理：所有病人術前30分鐘肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。麻醉方法選用雙腔導管支氣管內插管靜脈復合全麻，全麻誘導用芬太尼0.02mg/kg，安定0.2mg/kg，異丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg。吸氧去氮1～2分鐘后經口明視下插入Robertshaw雙腔管。根據患者病變部位，左肺選用右雙腔管，右肺選用左雙腔管。支氣管內插管完成后，用分隔聽診法判斷導管的位置以及雙肺分隔情況，并作適當調整。病人擺好體位后再次聽診，以確定雙肺分隔是否滿意。術中以異丙酚4～6mg/(kg·小時)持續滴入，芬太尼和維庫溴銨或阿曲庫銨按需靜注維持麻醉。手術開始放置胸腔鏡套管時即開始健肺單肺通氣，潮氣量調低為6～7ml/kg，呼吸頻率15～16次/分。術中連續監測PETCO₂、SPO₂、ECG、血壓以及氣道壓等。

結 果

全組平均手術時間為130.5分鐘(40～220分鐘)，并發一過性低氧血癥(SPO₂<90%)6例。1例為支氣管痙攣所致，氣道壓力高，難以維持單肺通氣時SPO₂>90%，經加深麻醉，給予糖皮質激素、氨茶堿處理后緩解，在單肺通氣下順利完成手術；另5例考慮為導管位置不佳所致，其中4例發生在右型管，1例發生在左型管。經反復調整導管位置后，4例SPO₂升高到95%以上，順利在單肺通氣下完成手術。1例經反復調整導管位置仍難以維持SPO₂在 90%以上，在間斷雙肺通氣下完成手術。全組術中PETCO₂均維持在30～45mmHg。全組平均單肺通氣時間110.6分鐘(30～205分鐘)。全組病例于手術結束后均能如期蘇醒，順利拔出氣管導管，無并發癥發生。

討 論

VATS對麻醉有更高的要求，關鍵是實施雙腔支氣管導管插管，應用單肺通氣時確保患側有良好的萎陷以減少肺內的增加造成動靜脈血摻雜，并且有利于手術操作。實行健肺單肺通氣時，如果出現氣道壓迅速升高，短時間內出現呼吸末二氧化碳分壓升高，脈搏血氧飽和度進行性下降，常提示支氣管導管位置不佳，需進行調整。如反復調整仍達不到要求，可以行纖支鏡檢查以明確導管位置，而加以調整。本組5例導管位置不佳的病例中4例發生在右型管，1例發生在左型管，與文獻報道右型管隔離不良的發生率為左型管的9.1倍一致。所以我們主張盡量選用左型雙腔導管。本組1例發生支氣管痙攣，考慮與麻醉偏淺有關，故保持適宜的麻醉深度也很重要。異丙酚持續靜滴維持麻醉，不影響萎陷肺的乏氧性收縮，減少肺內動靜脈血的摻雜，有利于維持氧合；術畢清醒快而完善，有利于術后管理和減少并發癥發生。

參考文獻

1 陳鴻義，王俊，著.現代胸腔鏡外科學.第1版.北京.人們衛生出版社，1997：19.

2 王俊，陳鴻義，崔英杰，等.胸腔鏡手術在肺癌診斷和治療中的作用和地位.中華外科雜志，1996，34：79-81.

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