小兒過敏性紫癜４２例臨床分析

摘 要 目的：討論小兒過敏性紫癜(HSP)的病因、臨床表現、治療、預防、預后及早確診，減少誤診。方法：對1998年1月1日～2006年8月30日42例過敏性紫癜患兒的一般資料、臨床表現、實驗室檢查、治療等進行系統性回顧性分析。結果：大多數患兒主要表現為反復出現的皮疹、腹痛、關節痛、尿檢查異常，皮膚表現者誤診為腎炎2例，單純性蕁麻疹3例。以消化道為首發的誤診為胃腸痙攣3例，胃炎、腸炎各2例。腸系膜淋巴結炎、胰腺炎、膽道蛔蟲各1例。以關節為首發癥狀者誤診為風濕性關節炎1例。結論：單純皮膚紫癜診斷并不困難，而先于皮膚紫癜出現消化道癥狀、關節癥狀、皮膚血管神經水腫者極易導致誤診。大部分預后良好，部分可病情反復、遷延甚至腎功能損害。

關鍵詞 過敏性紫癜 小兒 誤診

資料與方法

調查對象系1998年1月1日～2006年8月30日在本院兒科病房住院42例過敏性紫癜患兒，均符合小兒過敏性紫癜診斷標準，所有病例均做血液等有關檢查，排除了其他疾病所致的紫癜，對腹型和腎型經尿、便等檢查確診。42例中，男24例，女18例。3～6歲7例，7～14歲35例，以學齡兒童多見。首次發病37例，復發5例。病因：較明確者31例，其中發病前或者同時伴有感染史(上感、牙齦炎、扁桃體炎)17例，與腸蛔蟲癥有關4例，與食物有關(魚蝦、牛奶、豆制品、雞蛋)7例，口服藥物(抗生素、水楊酸類、巴比妥等)有關者5例，原因不明7例。致敏因素與發病時間：前驅感染者1～3天內，食物及吸入接觸過敏者均在5天內。與引起變態反應的類型不同有關。發病季節：冬季11例，春季17例，秋季8例，夏季6例，冬春發病率高(66.67%)。

臨床表現：①發熱：17例伴發熱，體溫37～38.5℃，僅有3例體溫波動在39～40℃，多持續3～7天。②皮膚紫癜：均出現典型的皮膚紫癜。以皮膚紫癜為首發癥狀者34例，15例同時伴有蕁麻疹、血管神經性水腫(見于眼瞼及手足背)，其中12例為食物、吸入、接觸致敏者，2例眼瞼浮腫而誤診為腎炎，3例誤診為單純性蕁麻疹。另有21.35%的患兒皮膚紫癜出現在腹痛或關節痛之后，56.40%的患兒伴不同程度的下肢腫脹和肌肉酸痛。③關節癥狀：18例患兒出現關節癥狀。其中關節癥狀首發2例，早于皮膚紫癜1～7天，其中1例曾在早期誤診為風濕性關節炎；皮膚與關節同時出現者14例，皮膚先于關節癥狀者2例。本組病例雙膝關節腫痛不能行走者5例，功能輕度障礙者11例，經治療后關節腫痛多在1周內消失，長則可達半月余。④消化道癥狀：伴有胃腸道癥狀22例，均有腹痛，其次為嘔吐、腹瀉、便血，以較大兒童多見。10例腹痛先于紫癜2～3天出現；2例腹痛、便血出現于紫癜前1周，其中1例以便血失血性休克急診；便血與紫癜同時存在6例；紫癜先于便血4例，便血持續1周左右，最長可達1個月。嘔吐10例，多發生于進食時，伴上腹痛，嘔吐物為胃內容物，1例伴膽汁。22例消化道損壞者幾乎全部發生在皮膚紫癜的1周之內，個別發生于紫癜前，很少發生在恢復期。而且在20例無消化道癥狀的患兒中有4例皮膚紫癜極為嚴重。由此總結出，消化道的損壞與皮膚紫癜的輕重無相關性，且胃腸道先于紫癜出現者易誤診為腸痙攣、胃炎、腸系膜淋巴結炎、胰腺炎、膽道蛔蟲癥、胃腸功能紊亂等。⑤腎臟損壞：即紫癜性腎炎(HSPN)。42例中合并紫癜性腎炎19例，其中紫癜性腎病2例。16例發生于紫癜病程4周內，其中浮腫10例，原發性高血壓、肉眼血尿各1例，蛋白尿12例。本組19例腎臟損害與無腎臟損害相比，表現為年長兒、皮膚紫癜反復出現，特別是消化道損壞較嚴重的腎臟受累概率較高，22例消化道損壞者有8例同時合并腎臟損害。一般為皮膚紫癜消失快而紫癜性腎病難以治愈，其中有2例7天后尿常規檢查正常，但長者可達半年之久。尚有1例特殊病例為過敏性紫癜合并紫癜性腎炎及腦出血，住院46天遺留有繼發性癲癇。

實驗室檢查：①末梢血象、血沉、尿和便檢驗：末梢血白細胞增高23例，(11～28)×10⁹/L，中性粒細胞0.7～0.92，42 例血小板計數均正常；血沉增快 20例，23～88mm/小時；尿檢驗異常19例，2例尿蛋白定量>0.1g/(kg·日)，尿蛋白(+～++)13例，≥( +++)2 例；尿隱血(+～++)19例，顆粒管型2例；大便隱血陽性10例，找到蛔蟲卵4例。②腎功能：尿素氮9.9～23mmol/L 4例；膽固醇增高3例，6.6～6.9mmol/L；白蛋白降低2例，白蛋白20～23g/L，A/G=1∶1。

治療方法：目前尚無特效療法，以綜合治療為主。本組急性期臥床休息，停用一切可疑食物及藥物，給予高蛋白、少渣半流飲食，積極清除感染灶，抗炎、抗過敏等治療。42例患兒均應用腎上腺糖皮質激素，潑尼松每日1～2mg/kg，分2～3次口服，重癥病例靜滴地塞米松0.3～0.5mg/(kg·日)。42例病人中22例采用了H₂受體阻滯劑西米替丁、維生素C靜滴給藥，以減輕皮膚、黏膜及內臟器官的水腫、出血，改善血管脆性，抑制組胺的分泌。消化道癥狀明顯者，予以禁食、輸液或加用質子泵抑制劑，如奧美拉唑。有32例并用中藥犀角地黃湯加減，效果滿意。

預后：大多數患兒反復出現皮疹或腹痛、關節痛。有的患兒在治療過程中，由于飲食不當或上呼吸道感染后，癥狀出現反復。所有病例平均住院13天，出院時皮疹消退、關節癥狀消失，尿液仍有異常者9例，單純鏡下血尿7例，單純蛋白尿2例，有1例遺留有繼發性癲癇。

討 論

過敏性紫癜是兒童時期最常見的毛細血管變態反應性疾病，確切病因及發病機制未明，與以下因素密切相關：①感染：致敏原多數為細菌病毒感染，農村兒童寄生蟲可能常是過敏性紫癜的過敏原。②過敏。

診斷上應注意的問題：以胃腸道或關節癥狀首發的病例給診斷造成困難，往往早期易漏診或誤診。對腎型的診斷，以鏡下血尿、蛋白尿為準，不能單靠試紙法潛血陽性而診斷，因易有假陽性，所以一定要同時鏡檢。大多數的紫癜性腎炎發生在起病的1個月內，亦可在病程更晚期，腎炎癥狀表現輕重不一，與腎外癥狀的嚴重程度無一致關系。近年來資料表明，過敏性紫癜存在廣泛的小血管壁纖維素樣壞死及血小板堵塞、血栓形成等病理改變，使血流緩慢不暢導致腎臟的缺血缺氧，進一步加重了腎臟的損害。已有學者發現紫癜性腎炎兒腎小球新月體纖維蛋白抗原的，免疫螢光檢查陽性，提示腎小球內存在凝血過程^[1]。另有學者還發現紫癜性腎炎有顯著的毛細血管袢壞死、內皮增生、管絆沉積物等病理變化^[2]。北京協和醫院兒科已報道使用小劑量肝素靜滴預防紫癜性腎炎。在過敏性紫癜的病程中，腎臟受累程度是決定預后的關鍵，故紫癜性腎炎是預防和治療的重點。

腎上腺皮質激素：①熊氏等在小兒紫癜性腎炎診治進展的綜述中提出：紫癜性腎炎小年齡組兒童即使腎臟受累其預后通常良好，一般經抗炎、抗過敏、抗凝治療，所有腎臟受累者都能痊愈，故預防性全身性應用激素是必須的。②在緩解和控制腹部疼痛及控制消化道出血方面，腎上腺皮質激素有較好療效。建議對腹型紫癜最好早期使用糖皮質激素以減輕痛苦，控制消化道出血，并建議靜脈應用氫化可的松較口服效果好，但必須同時控制飲食，甚至禁食，減少胃腸道負擔和刺激反應。用激素而不控制飲食，病情不易控制。③對臨床表現為腎病綜合征的，多數學者仍主張以皮質激素治療，如治療不佳時加用中草藥效果較好。

中藥治療：本病治療主要采用清熱解毒、化瘀消斑、活血通絡、涼血止血之法。犀角地黃湯方中的生地、黃芪有益氣養陰補腎之功效，并能調節改善免疫功能；赤芍、白茅根、紫草能滋陰解毒，涼血活血止血，可消退蛋白尿和血尿；丹參、葛根其有抗凝、改善微循環、活血化瘀的作用，并促進免疫復合物的清楚，從而減輕腎小球血管病變的作用。

在治療未停藥過程中仍易反復出現皮疹，說明皮疹的消退并非藥物的效果，屬自限性過程。對有高血壓及新的出血點反復出現，患者要臥床休息，密切觀察病情，警惕腦出血的發生。紫癜性腎炎患兒的隨診時間至少5年^[3]。

參考文獻

1 陳述枚.過敏性紫癜性腎炎的病因和發病機制.中國實用兒科雜志，2001.16(14)：193-194.

2 周建華.兒童過敏性紫癜性腎炎lgA腎病的臨床和病理的對比研究.中華兒科雜志，2003，41(11)：808-812.

3 王亞萍，沈輝君，劉愛民.兒童過敏性紫癜288 例臨床分析.中華皮膚科雜志，2005，38(7)：453-454.