頸椎前路手術的并發癥及護理

2004年11月~2006年11月，我院共實施了89例頸椎前路手術，術后并發癥9例。發生率10．1％，下面將有關并發癥的原因及護理總結如下。

資料與方法

2004年11月~2006年11月，我院行頸椎前路手術89例，男57例，女32例，年齡21~80歲，平均51歲。其中頸椎間盤突出癥34例。頸椎病49例(脊髓型及神經根型)，頸椎骨折與脫位3例，其他3例。采用椎體次切、鈦網植入、鋼板內固定4例，椎體次切或椎間盤切除取骨植骨、鋼板內固定81例，頸椎前路取異物1例，前路齒狀突螺釘內固定3例。采用局麻手術40例，全麻手術49例。手術時間平均2小時30分。

并發癥觀察及護理

（1）減壓相關并發癥：減壓相關并發癥是指手術減壓過程中由于操作，器械的刺激，直接挫傷，牽引過度和基礎疾病(椎管狹窄)的影響所發生的并發癥。

硬膜外血腫：與硬膜前方引流不暢有關，另外可能既往有脊柱手術史有關。既往有脊柱手術史增加了手術的難度，延長了手術的時間，同時出血量也明顯增加。本組發生1例，患者術后肢體感覺、活動等癥狀未改善，且出現快速進行性疼痛加劇，隨之出現左側上、下肢感覺麻木，肌力減退，進而出現運動障礙和呼吸困難等癥狀，遵醫囑急行MRI檢查，證實為硬膜外血腫，立即做好再次手術的準備。經再次手術減壓，消除了瘀血塊。本例因處理及時未造成嚴重后果，患者康復出院。護理要點：術后立即進行癥狀、體征的檢查，嚴密觀察患者四肢感覺、活動，重視患者的主訴，加強巡視。出現上述情況后，在上報給醫生處理的同時，予吸氧、心電監護，備好氣管切開吸引器等搶救物品，并做好再次手術的準備。

腦脊液漏：為后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴重，手術分離或切除后韌帶時損傷硬膜囊所致。本組有2例發生腦脊液漏，表現為術后24小時內引流液為淡紅色液體，引流量多，第2天引流液顏色更淡，引流量無明顯減少。患者出現頭暈、嘔吐。發現上述癥狀后，立即將切口負壓引流改為普通引流，去枕平臥，采取嚴格的頸部制動，切口局部用lkg砂袋加壓。抬高床尾30°~45°，予頭低腳高位。同時報告醫生，遵醫囑靜脈滴注平衡液，必要時對切口進一步縫合。本組有1例患者做了硬膜囊縫合。值得注意的是，該患者在排除引流管之前，為了預防腦脊液繼續漏出壓迫氣管引起窒息，應先行夾管觀察，如出現胸悶、氣急情況應立即開放引流，避免壓迫窒息。拔管后24~48小時內也應嚴密觀察呼吸情況，確保呼吸暢通。患者經上述處理后痊愈出院。護理要點：術后24小時內引流液為淡紅色液體，引流量多，第2天引流顏色更淡，引流量無明顯減少時，應考慮腦脊液漏的發生，及時報告醫生并加強觀察。

（2）植骨融合相關并發癥：供骨處血腫，主要與供骨處為松質骨，容易滲血，患者早期如劇烈活動等原因有關。本組有1例出現供骨處血腫。經清除血腫切開引流對癥治療后痊愈。護理要點：推遲患者下床活動時間，對于血腫患者拆除縫線，清除積血并切開引流，積極抗炎治療，供骨處有引流者要保持引流暢通。

植骨塊部分滑脫，與術后頸椎前屈后伸幅度較大，擠壓植骨塊向前方移位，植骨塊過大，重擊后嵌入椎間隙，骨塊破裂后易移位，搬運不當，頸部制動控制不嚴有關。本組出現1例植骨塊滑脫，發現后立即返回手術室再次手術，經治療痊愈出院。護理要點：頸椎前路術后回到病房在搬運、翻身時要保持脊椎一條直線，避免頸椎前屈后伸幅度過大。選擇合適的頸托或頸外固定支架固定頸部，固定時間為3個月，嚴格限制頸部活動，平臥時頸部兩側用砂袋制動，嚴密觀察，如影響吞咽應及時報告醫生。

（3）入路相關并發癥：喉返神經和喉上神經損傷是頸前入路手術最常見的并發癥。

喉返神經損傷：喉返神經位于頸椎氣管食管溝內，在手術過程中，有些患者暴露頸椎間盤較困難，容易引起過度牽拉、誤夾、誤切而致喉返神經損傷，表現為聲音嘶啞等。本組有1例發生暫時性語言障礙。護士向患者及家屬做好解釋安慰工作，減輕其恐懼心理。指導患者進行發聲訓練，患者出院時已恢復正常。護理要點：術后患者如果出現聲音嘶啞應分析原因，確定為喉返神經損傷者應向患者及家屬做好安慰工作。告訴其這是暫時性的，同時指導發音訓練，促進發音恢復。

喉上神經損傷：是在手術過程中牽拉過久，誤夾誤切所致，表現為一過性嗆咳，不能進食。頸前路手術后，因切口疼痛、麻醉插管等因素，早期進普食較困難，一般給予流食或半流食。本組只有1例一過性嗆咳，但未引起后果，出院時癥狀已全部消失。護理要點：發現患者進流食出現嗆咳時，應囑患者先禁食，并報告醫生增加輸液量，根據情況給予相應治療，一般都能自行恢復。

頸部血腫：由于患者凝血不良或手術時血管結扎不牢、止血不徹底等原因引起，是頸椎手術較危急的并發癥，如果處理不及時可造成患者窒息死亡。本組出現1例，采用局麻，手術畢搬運過程中，患者即出現呼吸困難，打開包扎敷料，發現切口血腫。立即進行緊急處理未造成嚴重后果。護理要點：頸椎前路手術嚴密觀察患者生命體征，應注意頸部外形是否腫脹，引流是否暢通和引流量，有無呼吸異常，認真聽取患者主訴，及時巡視，嚴密觀察，對有高血壓患者應注意控制血壓，預防和減少切口出血。

（4）肺部并發癥。肺部感染：肺部感染是頸椎前路手術患者死亡的主要原因，特別是截癱患者，該并發癥發生率更高。截癱患者本身呼吸麻痹，使咳嗽、咳痰無力，加之術后疼痛，不敢咳嗽，造成分泌物不易排出，為細菌生長提供了良好的基礎，我們在護理中應注意保持呼吸通暢，鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽，對于呼吸肌麻痹患者，指導患者做咳嗽動作，以協助排痰。同時使用抗生素控制感染。本組發生1例，經過抗炎對癥處理已痊愈。護理要點：預防肺部感染最好的辦法是讓患者盡早從床上坐起，戴好頸部外固定支架支托或頸圍坐起，有利于患者呼吸通暢，便于排痰。