氣管切開后氣道沖洗對機械相關性肺炎的影響

摘 要 目的：探討氣管切開后氣道沖洗對機械相關性肺炎的影響。方法：隨機將84例氣管切開應用人工呼吸機的患者分為A、B兩組各42例。除常規氣管切開護理外，A組患者采用按時吸痰法。B組采用氣道沖洗后適時吸痰法。待病人吸氣時，經氣管套管將3~5ml氣管濕化液注入氣管支氣管，刺激病人自主咳嗽將痰咳出，于氣管套管口外或氣管套管口處淺部吸去痰液。沖洗次數根據病人痰量調整1~2次/日，沖洗液量20~200ml/次。至咳出痰液較清澈結束沖洗。結果：B組患者VAP發生率(19%)顯著低于A組(52.4%)，差異有顯著性意義(P<0.01)。B組每日吸痰次數(6.0±5.2)次顯著少于A組(11.0±9.5)次，差異有顯著意義(P<0.05)。結論：氣道沖洗能減少吸痰次數，降低對氣管黏膜的機械性刺激，同時具有治療作用，可減少VAP的發生率。

關鍵詞 氣管切開 機械通氣相關性肺炎 氣道沖洗

機械通氣相關性肺炎是機械通氣的常見并發癥之一。據有關文獻報道VAP的發生率為18%~60%，病死率為50%。為探討氣道沖洗對VAP的影響，2005~2006年我們對氣管切開機械通氣的患者進行氣道沖洗，并同期住院的患者采用常規方式吸痰進行對照觀察。現報告如下。

資料與方法

2004~2006年在我科住院均氣管切開使用呼吸機輔助通氣治療的患者84例，男60例、女24例。年齡39~70(57.34±7.66)歲基礎疾病:多發性嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征8例，顱外傷38例，腦出血25例，心肺復蘇6例，內科中毒7例，昏迷12例，清醒72例，均有自主呼吸.將84例患者隨機分為A、B兩組，兩組患者一般資料差異無顯著性意義(P>0.05)具有可比性.

吸痰方法:兩組均行常規氣管切開護理，A組采取傳統按時吸痰法，吸痰前后均給高濃度氧氣，保證SaO₂>92%。B組采取氣道沖洗后再適時吸痰，①濕化液配制:生理鹽水250ml加入α-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U(根據痰培養藥敏加抗生素)。②沖洗方法:根據病人痰量多少1~2次/日。行氣道沖洗，用注射器抽取濕化液3~5ml，以注射器乳頭對準氣管套管口中央，在病人開始吸氣時自氣管套管口快速加壓注入氣道。病人即會有咳嗽，有時痰液呈噴射狀自氣管套管口咳出，此時用吸痰器在氣管套管口外吸去痰液，或套管內淺部抽吸。如此反復進行直到咳出的痰液較清亮時結束沖洗。每次沖洗用量為20~200ml。根據病人痰量和痰培養結果選擇沖洗液中的抗生素，調整沖洗次數和沖洗液量。沖洗過程中，高濃度給氧。并監測血氧飽和度。保持SaO₂>92%，當SaO₂<92%時，應減慢沖洗速度.待上升至正常后再沖洗。

VAP的診斷標準：①肺炎發生在機械通氣48小時以后或脫機72小時。②機械通氣期間出現發熱，體溫>38℃，氣管內吸出膿性分泌物;白細胞計數≥10×10⁹/L.X射線攝胸片示出現新的滲出性病狀。

統計學方法：所得數據采用X²及t檢驗。

結果

兩組患者吸痰次數及VAP發生率比較見表。

討論

VAP是機械通氣過程中常見并發癥，也有文獻報道。VAP發生率14%~38%由于氣管切開及機械通氣時氣道開放，細菌易于進入呼吸道，氣管切開后，上呼吸道失去防御功能；各種原因對氣道黏膜損傷，使其屏障作用下降；呼吸道濕化不足，黏膜過于干燥，分泌物排出障礙，加自身免疫力低，反復脫機吸痰易導致氧分壓下降，均易致VAP的發生。

臨床觀察中，傳統常規2小時吸痰1次，由于操作過于頻繁。吸痰時有可能將氣管套管口的細菌帶入氣管，且反復吸痰，吸痰管磨擦氣管黏膜，以及吸痰的負壓易引起氣管黏膜損傷破潰甚至壞死。而氣道沖洗是改進了的具有治療作用的護理方法，是將含敏感抗生素沖洗液經氣管套管注入氣道，其作用：①濕化支氣管黏膜保持其功能，并稀釋疾液且減少吸痰次數。②沖洗液刺激氣道黏膜引起咳嗽和深呼吸，將深部痰液排出促進氣體交換。③沖洗液中的抗生素會彌漫于氣管、支氣管黏膜，持續殺菌。

本觀察結果顯示：B組患者VAP發生率顯著低于A組(X²=10.16，P<0.01)。每日吸痰次數顯著低于A組(t=2.10，P<0.05)。提示：氣道沖洗可顯著減少患者吸痰次數，充分利用病人自主呼吸咳嗽功能變被動吸痰為主動吸痰，減少對患者的機械性刺激；同時又具有殺菌的治療作用，使機械通氣患者的VAP發生機會降低，優于傳統吸痰法。