１２６例良性甲狀腺疾病的手術(shù)治療體會(huì)

我院自2003~2005年共收治良性甲狀腺疾病約126例，均行手術(shù)治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組126例中甲狀腺功能亢進(jìn)癥36例，甲狀腺腺瘤90例。其中男52例，女74例。年齡24~40歲，平均年齡32歲。單側(cè)甲狀腺腺瘤64例，雙側(cè)甲狀腺腺瘤26例。

手術(shù)方式：本組病例術(shù)前均行甲狀腺B超及T3、T4、TSH檢查，以便區(qū)別甲亢和甲狀腺腺瘤，結(jié)合臨床即可做出明確診斷。本組病例，均采用術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，切口局麻，兩肩部墊小枕使頸部充分暴露，切口壓痕標(biāo)記，切開皮膚、皮下用電刀游離上下皮瓣，結(jié)扎頸前靜脈，切開頸白線。若為甲亢橫斷兩側(cè)的頸前肌群，或單個(gè)甲狀腺腺瘤則不需橫斷頸前肌群；若腺瘤巨大或多發(fā)可以考慮橫斷頸前肌群，充分顯露甲狀腺組織，行兩側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；若為腺瘤則行單純瘤體摘除術(shù)，必要時(shí)也可行瘤體側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。

術(shù)后沖洗術(shù)野，止血徹底后，在一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺床內(nèi)放置輸液器管，另戳孔從頸前肌群引出，縫合頸前肌群，將輸液管再從切口一側(cè)或兩側(cè)端引出皮膚后外因定，切口行皮內(nèi)可吸收線縫合，與切口一起被覆料包扎后送心電監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)36小時(shí)，床邊必備氣管切開包，頭頸抬高20°左右平臥位，切口外壓冰袋，觀察病情及切口出血情況。

結(jié)果

本組126例，術(shù)后24~48小時(shí)常規(guī)拔管，術(shù)后無聲音嘶啞、無嗆咳、無切口內(nèi)出血、無心慌及手足抽搐，無甲亢危象等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第6天臨床痊愈出院。術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)，臨床治愈率100%。

討論

（1）甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)：若為甲狀腺腺瘤單純行腺瘤摘除術(shù)，若為多發(fā)腺瘤行一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，同甲亢手術(shù)一樣。臨床中如何掌握甲狀腺切除量，是甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵。若切除甲狀腺過多，則術(shù)后易發(fā)生功能低下，切除過少又易復(fù)發(fā)。

一般認(rèn)為甲亢復(fù)發(fā)較功能低下難治，再次手術(shù)由于解剖不清也很困難，故外科醫(yī)生在手術(shù)過程中寧可讓它發(fā)生術(shù)后低下，比較容易處理，也不讓它再復(fù)發(fā)。一般情況我們行甲狀腺次全切除術(shù)后，殘留甲狀腺組織約2cm×4cm×2cm大小，2~4g重，接近正常生理需要。

（2）麻醉和術(shù)中如何避免神經(jīng)損傷：通常我們均采用1%利多卡因加用副腎素效果良好，保持患者在整個(gè)手術(shù)過程中的清醒狀態(tài)。

若手術(shù)過程中出現(xiàn)疼痛可以隨時(shí)追加劑量，但不影響患者的聲音和吞咽，保持患者與術(shù)者的對(duì)答，這樣術(shù)中手術(shù)者隨時(shí)可以了解術(shù)中患者有無神經(jīng)損傷。

尤其是在關(guān)鍵部位鉗夾時(shí)，一定要進(jìn)行3次以上對(duì)話后才能鉗夾，否則不要盲目地去鉗夾，以免造成不可逆的后果。因?yàn)楹砩仙窠?jīng)、喉返神經(jīng)來源于迷走神經(jīng)總干，對(duì)鉗夾、牽拉比較敏感，故在局麻下進(jìn)行對(duì)話了解患者說話音量是做為避免神經(jīng)損傷的一個(gè)重要措施，是一個(gè)簡(jiǎn)單可行的辦法。另外麻藥利多卡因有減慢心率的作用，對(duì)甲亢病人應(yīng)做為首選局麻藥物。

（3）對(duì)血管的處理：上動(dòng)脈、中靜脈的處理在避免神經(jīng)損傷時(shí)可直接結(jié)扎，而甲狀腺下動(dòng)脈因?yàn)楣?yīng)甲狀旁腺及殘留甲狀腺組織的血液。故其處理我們?cè)诒苊馍窠?jīng)損傷及甲狀旁腺損傷外，盡量將甲狀腺下動(dòng)脈的2~3支充分顯露出來盡量結(jié)扎1~2支，保留主干及1個(gè)分支，以免術(shù)后甲狀旁腺缺血壞死和殘留組織缺血壞死，導(dǎo)致甲狀腺和甲狀旁腺功能低下，在手術(shù)過程中應(yīng)注意。

（4）甲狀旁腺的處理：主要是指甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，如何保留甲狀旁腺，一般甲狀旁腺有四個(gè)，黃豆樣大小，通常位于腺側(cè)葉后方，甲狀腺真假被膜之間，上甲狀旁腺位于側(cè)葉后上中交界處，下甲狀旁腺位于峽部下緣水平處，氣管外側(cè)，略低于甲狀腺下動(dòng)脈分支處。

臨床上常以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志去尋找甲狀旁腺，手術(shù)時(shí)勿將其切除，一旦發(fā)生被誤切除應(yīng)立即將其移植于頸前肌肉中，手術(shù)中只要掌握好上、下兩對(duì)甲狀旁腺的部位，不要把甲狀腺床破壞，不要把殘留甲狀腺組織從氣管、食管溝外剝離下來，一般不會(huì)傷及甲狀旁腺，也不會(huì)造成術(shù)后甲狀旁腺功能低下。

（5）術(shù)后引流：術(shù)中徹底止血后，我們采用輸液器管進(jìn)行引流，若為一側(cè)手術(shù)用1根，兩側(cè)用2根，約6cm長(zhǎng)，引流管一端有2~3個(gè)側(cè)孔，將有側(cè)孔的一端放在甲狀腺床低位狀態(tài)，將引流管另戳孔從頸前肌群側(cè)面引出經(jīng)皮下皮膚切口外固定切口兩側(cè)端，這樣不僅引流通暢，而且管質(zhì)較硬不易堵塞，術(shù)后對(duì)皮膚切口愈合也有好處，再無別的疤痕出現(xiàn)。

術(shù)后常規(guī)用冰袋壓迫切口，使其創(chuàng)口內(nèi)的積血隨時(shí)流出，不留死腔，不殘留積血，防止氣管軟化及窒息發(fā)生，且皮瓣易貼愈合。

（6）切口的處理：由于頸部為人體暴露部位，故其美觀問題對(duì)于醫(yī)生來說不得不考慮。盡量使疤痕降到最小化程度，故我們采用了輸液器管從切口引流，用無損傷可吸收縫合線皮內(nèi)縫合，減少疤痕發(fā)生。

且選擇切口時(shí)盡量沿皮紋方向，尤其是女性患者更要注意這一點(diǎn)，徹底改變了過去只顧手術(shù)效果，不管其美觀的“匠人”做法。盡管我們不能象腔鏡那樣完美，但可避免頸部的切口疤痕再出現(xiàn)。較過去傳統(tǒng)縫合技術(shù)效果還可以。

總之，甲狀腺部位特殊、解剖復(fù)雜、功能獨(dú)特，不能完全切除，故要求我們外科醫(yī)生要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要有精湛的外科手術(shù)技術(shù)，故臨床中能安全成功地完成一個(gè)甲狀腺手術(shù)，是一個(gè)外科醫(yī)生技術(shù)水平的考驗(yàn)。