困難氣管插管兩種插管方法６７例臨床分析

摘 要 目的:①探索方便、簡(jiǎn)單、可靠Cormack及LehaneⅢ、Ⅳ級(jí)困難氣管插管的方法；②抑制氣管插管所引起心血管反應(yīng)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。方法：選擇Cormack及LehaneⅢ，Ⅳ級(jí)氣管插管全身麻醉患者67例，年齡17～65歲，ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為：TCI組，37例，丙泊酚、舒芬太尼血漿、效應(yīng)室靶控誘導(dǎo)，鏟“L”狀氣管導(dǎo)管插管；AA組，30例，丙泊酚、芬太尼人工誘導(dǎo)，魚(yú)鉤“C”狀氣管導(dǎo)管插管；觀察：插管成功率對(duì)比，插管后心血管反應(yīng)心率、平均動(dòng)脈壓。結(jié)果：①鏟“L”狀氣管導(dǎo)管插管明顯優(yōu)于魚(yú)鉤“C”狀氣管導(dǎo)管插管方法，P＜0.05；②TCI組有效抑制氣管插管所引起心血管反應(yīng)優(yōu)于AA組，P＜0.01。結(jié)論：鏟狀“L”氣管導(dǎo)管插管方法方便、簡(jiǎn)單、可靠，適應(yīng)范圍廣；丙泊酚、舒芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)有效抑制氣管插管所引起心血管反應(yīng)，循環(huán)功能穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞 TCI全身麻醉 困難插管 心血管反應(yīng)；

資料與方法

選擇Cormack及LehaneⅢ、Ⅳ級(jí)經(jīng)口喉鏡下氣管內(nèi)插管，兩組均不能顯露聲門(mén)，經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉患者67例，年齡17～65（39.39±14.06）歲，體重62～88（73.82±6.55）kg，ASAⅠ、Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為：TCI組：37例；年齡17～60(39.78±14.3)歲，體重74.24±7.75kg；AA組：30例；年齡17～60(36.17±14.14)歲，體重；73.08±6.06kg。

①麻醉方法：TCI組：DiprifusorTCI系統(tǒng)靶控(廣西威利方舟科技有限公司，TCI-Ⅲ型）輸注誘導(dǎo)，舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度由1.2ng/ml漸調(diào)至3.0ng/ml（恢復(fù)濃度調(diào)為0.2ng/ml），丙泊酚（AstraZenecaS.p.A，商品名：得普利麻，）血漿靶濃度由3.0μg/ml漸調(diào)至6.0μg/ml；意識(shí)消失后阿曲庫(kù)銨1.0mg/kg，5分鐘后，舒芬太尼效應(yīng)室濃度3.0ng/ml，氣管內(nèi)插管；麻醉維持：丙泊酚3.0～4.0μg/ml、舒芬太尼1～2ng/ml靶控輸注、阿曲庫(kù)銨0.6mg/（kg·小時(shí)）分次靜脈注入，插管成功后吸入恩氟烷1.14±0.52MAC；依循環(huán)參數(shù)及手術(shù)操作需要調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度4.0～6.0μg/ml，手術(shù)結(jié)束前45～60分鐘停止吸入恩氟烷、靶濃度調(diào)至舒芬太尼0.4ng/ml、丙泊酚3μg/ml，手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注。AA組：誘導(dǎo)芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.0～2.5mg/kg（10～40秒）、阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg人工誘導(dǎo)插管，麻醉維持丙泊酚4～10mg/（kg·小時(shí)）、芬太尼2.5～3μg/kg小時(shí)、阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg小時(shí)分次靜脈注入，吸入恩氟烷1.14±0.52MAC，依血壓、心率變化調(diào)節(jié)恩氟烷吸入濃度。②氣管插管方法：TCI組，采取鏟“L”狀，使用較硬導(dǎo)絲，將氣管導(dǎo)管距前端5.0～7.0cm處折彎30°～45°，呈“L”，后端向右折彎15°～20°以利視野，且導(dǎo)絲易于拔出，進(jìn)行探插。AA組，采用魚(yú)鉤“C”狀，進(jìn)行探插。

結(jié)果

①TCI組37例采取鏟“L”狀插管，33例1次成功，4例失敗，多次探查或減小內(nèi)徑（ID）1.0mm插管成功；無(wú)牙齒脫落。②AA組采用魚(yú)鉤“C”狀插管30例，19例1次成功，多次探插（3例ID減小1.0mm）后成功6例，改為鏟“L”狀插管成功5例；牙齒脫落2例（統(tǒng)計(jì)無(wú)差別）。TCI組氣管插管方法明顯優(yōu)于AA組插管方法，P＜0.05。

①HR：TCI組與AA組基礎(chǔ)、插管前即時(shí)HR無(wú)差異，P＞0.05；TCI組，丙泊酚、舒芬太尼靶控輸注及阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)插管后1分鐘、3分鐘、10分鐘，與AA組誘導(dǎo)插管后1分鐘、3分鐘、10分鐘時(shí)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01；②MAP：TCI組與AA組基礎(chǔ)、插管前即時(shí)及插管后10分鐘無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；插管后1分鐘、3分鐘時(shí)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01。

討論

氣管內(nèi)插管是全身麻醉及搶救危重病人成功之關(guān)鍵。一般認(rèn)為解決氣道困難有四種插管技術(shù)［１］：①傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探技術(shù)；②逆行導(dǎo)引技術(shù)；③盲探插管技術(shù)；④纖維導(dǎo)光喉鏡引導(dǎo)技術(shù)及光索導(dǎo)引管［2］。魚(yú)鉤“C”狀插管為臨床常用插管方法之一，氣管導(dǎo)管為弧狀，只需加用導(dǎo)絲增加弧度即呈魚(yú)鉤“C”狀，視界清，但導(dǎo)管不易控制插入聲門(mén)。Cormack及LehaneⅢ，Ⅳ級(jí)聲門(mén)不能顯現(xiàn)，僅能看到會(huì)厭游離緣或舌根，喉頭高，鏟“L”狀插管過(guò)程中氣管導(dǎo)管變形小，導(dǎo)管縱向長(zhǎng)軸基本在同一直線方向上，導(dǎo)管兩端不在同一平面內(nèi)，適合喉頭高、會(huì)厭、聲門(mén)顯露困難患者口、咽喉生理解剖特征，導(dǎo)管易于控制通過(guò)舌根、會(huì)厭而不變形插入聲門(mén)，插管成功率高，插管時(shí)不強(qiáng)調(diào)充分顯露聲門(mén)、不易損傷牙齒及軟組織，與魚(yú)鉤狀“C”對(duì)比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纖支鏡插管明視、可靠，但存在絕對(duì)禁忌證、相對(duì)禁忌證。困難插管、突發(fā)事故急救現(xiàn)場(chǎng)或缺乏技術(shù)設(shè)備條件下，鏟狀“L”氣管導(dǎo)管插管技術(shù)，方便、簡(jiǎn)單、可靠，適應(yīng)征范圍廣。

氣管插管神經(jīng)反射，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致一系列的心血管反應(yīng)，表面麻醉、阿片類(lèi)藥物、腎上腺素能受體阻滯劑等方法阻斷、抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳入、傳出神經(jīng)效應(yīng)來(lái)預(yù)防這一反應(yīng)［3］。舒芬太尼、芬太尼屬μ阿片受體激動(dòng)藥，具有抑制心血管反應(yīng)、腎上腺素分泌，增加迷走神經(jīng)張力，抑制代謝和應(yīng)激反應(yīng)作用，能阻斷氣管插管時(shí)來(lái)自喉部刺激的傳入沖動(dòng)，從而減輕氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的作用［4］。丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)，舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度3.0ng/ml誘導(dǎo)，效應(yīng)室濃度3.0ng/ml時(shí)，有效抑制氣管插管所引起心血管反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整舒芬太尼、丙泊酚靶濃度患者蘇醒迅速。

參考文獻(xiàn)

1 姜虹，朱也森，張志愿.四種插管技術(shù)解決氣道困難的比較研究.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2003，1(1):25～28.

2 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué).第1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002.637～646.

3 湯如榮，裴凌，王俊科.全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管期間病人聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)急性血管變化.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（4）：252~254.

4 陳興東，史正山，林寧，等.舒芬太尼和芬太尼麻醉對(duì)患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(8):614～615.