基層醫(yī)院老年巨大腹外疝５１例臨床分析

資料與方法

本組51例，男46例57個(gè)疝，女5例5個(gè)疝，年齡60~87歲，平均年齡77．5歲。腹外疝的種類(lèi)：腹股溝斜疝38例49個(gè)疝，直疝5例6個(gè)疝，腹壁切口疝8例，其中女性5例均為切口疝。本組51例病人伴有慢性氣管炎、哮喘、肺氣腫18例，高血壓和（或）冠心病11例，糖尿病7例，前列腺增生曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)尿潴留的9例。

手術(shù)方式：采用腰麻或硬膜外麻醉為主，只有3例病人因心肌缺血嚴(yán)重、高血壓、肺氣腫采用局部浸潤(rùn)麻醉。①腹股溝疝的切口游離疝囊及疝囊高位結(jié)扎，都按傳統(tǒng)手術(shù)方法操作，內(nèi)環(huán)偏大的采用修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，使內(nèi)環(huán)縮小，這是十分關(guān)鍵的步驟之一，游離精索于其后方將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合3~4針，腹外斜肌腱膜重疊縫合，外層逐層縫合［１］。家庭經(jīng)濟(jì)條件好的，采用人造纖維補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損，將補(bǔ)片周邊與腹股溝韌帶及腹橫肌鍵弓等較堅(jiān)強(qiáng)組織縫合固定數(shù)針，放回精索，常規(guī)縫合各層。術(shù)后用小砂袋壓迫傷口4~24小時(shí)。②切口疝采用梭形切除原切口瘢痕及疝囊表面變薄的皮膚，進(jìn)入腹腔后分離疝囊下的粘連，切除疝環(huán)周?chē)：劢M織，在深筋膜下充分游離疝環(huán)兩側(cè)腹壁組織，無(wú)張力時(shí)行水平褥式縫合，逐一收緊結(jié)扎。如張力過(guò)大則采用人造纖維補(bǔ)片縫合［2］。

術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察呼吸、血壓、脈搏，需要吸氧的給氧，常規(guī)應(yīng)用抗生素，減少感染發(fā)生。切口疝腹帶包扎1個(gè)月，腹股溝疝小砂袋壓迫傷口，該放置尿管的放置尿管。術(shù)后長(zhǎng)期注意防止肺部感染，保持大便通暢。

結(jié)果

1例87歲女性切口疝患者，術(shù)后第3天出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，術(shù)后4天死亡。1例出現(xiàn)頑固性呃逆，對(duì)癥治療緩解，1例出現(xiàn)血壓升高，惡心、嘔吐，對(duì)癥治療平穩(wěn)。術(shù)后8~10天傷口拆線，切口疝腹帶固定一個(gè)月，均恢復(fù)正常活動(dòng)，傷口拆線后出院，平均住院天數(shù)9.5天。全部病人無(wú)疝復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量得到明顯改善。共隨訪45例，失訪5例，隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月~1年。

討論

切口感染：老年人免疫力低下，加之腹股溝區(qū)衛(wèi)生欠佳，切口感染率增高，切口感染的預(yù)防重在手術(shù)的無(wú)菌操作，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，術(shù)后抗生素的合理使用。疝囊巨大手術(shù)中分離的創(chuàng)面相對(duì)大，術(shù)中需要止血徹底，術(shù)后砂袋壓迫止血。腹帶也有一定的壓迫作用，同時(shí)止血藥的應(yīng)用，對(duì)少出血，防止血腫產(chǎn)生，也就是減少傷口感染發(fā)生［3］。值得注意的是對(duì)血液黏稠的病人使用止血藥物應(yīng)填重，防止誘發(fā)血栓形成。

尿潴留是疝術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，老年人高達(dá)30％，常規(guī)置尿管和積極治療前列腺肥大是防治尿潴留和尿路感染及近期疝復(fù)發(fā)的重要措施。

人造纖維補(bǔ)片的應(yīng)用使手術(shù)變得簡(jiǎn)單、快捷、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。補(bǔ)片材料組織相容性好，可容中性粒細(xì)胞自由出入，因而有很強(qiáng)的抗感染能力，經(jīng)大量使用無(wú)排異反應(yīng)，安全可靠。特別適用于老年巨大的疝、復(fù)發(fā)疝和多發(fā)疝使用。

巨大的疝，是將疝囊內(nèi)臟器還納回腹腔后可以造成腹內(nèi)壓急劇上升，引起呼吸循環(huán)功能紊亂衰竭，導(dǎo)致死亡。后期的手術(shù)多采用人工纖維補(bǔ)片縫合。再者術(shù)前病人平臥時(shí)腹內(nèi)臟器不能還納，應(yīng)繼續(xù)加壓包扎，使腔容積增大后再手術(shù)或選用人造纖維補(bǔ)片，以增加腹腔容積，不至于將腹內(nèi)臟還納后使膈肌上升，胸腔變小導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(xué)，第5版．北京人民衛(wèi)生出版社，1994．963~977.

2 吳肇漢．無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)-疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢(shì)。中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2)：65

3 蔣力生．腹股溝疝手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防．四川醫(yī)學(xué)，2001，21(1)：7~8.