來氟米特在重癥難治性ＩＧＡ腎病治療中的價值

關鍵詞 來氟米特 重癥難治性IGA腎病

資料與方法

病例納入標準：腎活檢確診為原發(fā)IgA腎病患者(WHO1995年標準)并符合：①腎臟病理符合新月體腎炎、中度或重度系膜增生伴或不伴有部分新月體形成；②臨床治療中均常規(guī)應用糖皮質激素加環(huán)磷酰胺無效或者復發(fā)；③參與本觀察前一個月內無ACEI或ARB類藥物應用史；④腎功能不全者Ccr大于30ml/M，Cr小于266μmol/L。排除標準：對來氟米特過敏者，肝功異常，乙肝標志物陽性者，白細胞減少者，各種原因不能按要求服藥者。依據(jù)上述標準，共篩選31例患者，其中男性18例，女性13例，年齡16~49歲。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的22例，慢性腎炎的9例，伴有腎性高血壓7例，腎功能異常10例。

治療方案：治療采用糖皮質激素（強的松1mg/kg，最大劑量不超過60mg/日）加來氟米特（50mg/日，共3日，繼以20mg/日維持）口服，伴有高血壓患者的降壓治療以鈣拮抗劑和β受體阻滯劑為主，使血壓控制于平均動脈壓92mmHg（125/75mmHg）以下。

臨床觀察指標：分別于治療前、治療1、3、6個月觀察以下指標的改變：尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、禁水尿滲透壓、尿比重、CCr、血BUN、Cr、TP、ALB及血壓。同時觀察藥物不良反應的發(fā)生情況。

療效評價按照以下標準：①有效：尿蛋白定量正常或降至0.3g/天以下、鏡檢尿紅細胞≤11×10⁹/L，伴有腎功能異常者腎功能恢復正常、血白蛋白升至正常水平，血壓達到平均動脈壓92mmhg以下。②顯效：尿蛋白定量減少50％以上、鏡檢尿紅細胞減少50％以上、伴有腎功能異常者腎功能明顯改善、平均動脈壓控制于92~98mmHg間。③無效：尿蛋白定量減少50％以下、鏡檢尿紅細胞減少50％以下、伴有腎功能異常者腎功能進展明顯。

統(tǒng)計學分析計量資料以X[TX-]±s表示，顯著性檢驗用t檢驗，治療前后指標比較采用方差分析，檢驗水準雙側α=0.05，統(tǒng)計學處理使用SPSS10.0軟件分析。

結果

結

果發(fā)現(xiàn)治療1個月，有效17.5%、顯效21.3%、總有效38.8%；3個月時有效33.1%、顯效44.2%、總有效78.3%；6個月時有效43.8%、顯效37.4%，總有效81.2%。

IgA腎病治療情況比較：從下表可見，治療前后比較，盡管能明顯減少患者的24小時尿蛋白定量，升高血漿白蛋白，但治療前后療效差異無顯著性(P>0.05)，而腎功能的改善發(fā)生的早（治療第1個月腎功能就明顯改善），并且效果明顯，具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

不良反應：有3例谷丙轉氨酶輕度升高，2例于用藥期間出現(xiàn)輕度腹瀉，持續(xù)3~7天可自行緩解。所有患者均未停藥，未影響治療。

討論

Ig

A腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，為自身免疫性疾病，患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，可伴有蛋白尿、高血壓、尿量減少、腎功能異常等。其發(fā)病機制目前還不清楚，部分病人在20年后可發(fā)展為終末期腎臟病。故對有大量蛋白尿、高血壓、血肌酐升高等提示進展性的IgA腎病主張積極治療。

國內外使用激素和環(huán)磷酰胺治療IgA腎病的報道較多，但有部分患者應用效果不好，且藥物不良反應較多。來氟米特是一種新型的免疫抑制劑，臨床已被廣泛應用于治療類風濕關節(jié)炎、其他自身免疫性疾病及移植后排異反應，包括腎小球疾病等的治療。其作用機制包括：①抑制嘧啶的從頭合成；②抑制抗體的產生和分泌，抑制B淋巴細胞的增殖；③抑制絡氨酸激酶的活性和細胞的黏附，抑制中性粒細胞的趨化和表達；④抗炎作用。近來有學者觀察來氟米特聯(lián)合激素對IgA腎病的治療作用，觀察到來氟米特對減少尿蛋白和提高血漿白蛋白的療效較好，但對腎功能的影響未進一步研究。此次研究結果顯示，來氟米特應用6個月后減少尿蛋白作用略好于治療前，但無顯著性差異。而在延緩腎功能減退方面，來氟米特體現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢，10例腎功能異常者，經來氟米特治療1個月后，腎功能得到顯著的改善，但機制不明，由于觀察例數(shù)尚少(10例)，觀察時間尚短(1~6個月)，有待進一步研究。國外進一步的研究還表明，來氟米特除了對腎小球的免疫反應具有較強的抑制作用外，還能抑制腎小管間質性炎癥。

來氟米特與其他免疫抑制劑相比副作用小，主要有可逆性轉氨酶升高、白細胞下降、胃腸道反應、輕度脫發(fā)、皮疹等。但不良反應一般輕微，持續(xù)時間也較短，一般無須停藥，對癥治療后可消失，未見嚴重不良反應。故除了常規(guī)應用環(huán)磷酰胺外，又為治療IgA腎病提供了一種途徑。

參考文獻

1 張愛萍，等.來氟米特治療IgA腎病64例研究.中華腎臟病雜志，2004，6（20）:3:176.

2 張杰，等.來氟米特治療IgA腎病的臨床研究.中國實用內科雜志，2005，7（25）7:628~630.

3 李雄根，等.來氟米特治療以腎病綜合征為表現(xiàn)的IgA腎病臨床研究.河北醫(yī)學，2005，6（11）6:501~502.