狂犬病暴露后病人預防措施的探討

關鍵詞 狂犬病 暴露后 預防措施

資料與方法

據臨沂市疾病預防控制中心統計，2002年狂犬病發病1例，2003年發病12例，2004年發病43例，2005年發病28例，2006年發病29例。臨沂市疾病預防控制中心門診2006年共接診各類狂犬病暴露病人1360例，其中男760例，女600例，兒童約占30％左右，重度咬傷約占10％左右，其中1例男性成人發病患狂犬病死亡。

傷口處理：對1360例來診者，我們都及時針對不同情況按下法對傷口進行清洗、消毒。用堿性液體，一般用手搓肥皂直接清洗傷口，或用20%肥皂水或清潔劑反復沖洗傷口30分鐘，并用大量清水充分沖洗。如創面較大，為了避免清創時疼痛，可局部注射利多卡因，并用注射器對傷口深部進行灌注清洗，深的傷口用無菌生理鹽水及雙氧水沖洗，做到全面徹底。傷口如有小的出血，可暫不止血，盡量流出一些局部血液，以達一定清洗排污目的；大的出血在沖洗消毒的基礎上止血，傷口最后用2．5％~3％的濃碘酊局部燒灼，消毒數次，無需用酒精脫碘，待其自然干燥，最大限度地清除傷口及周圍殘留的犬的唾液及污物。用清水對著傷口沖洗雖然有些疼痛，但要囑咐忍痛充分沖洗。局部傷口處理越早越好，即使延遲1~2天甚至3~4天也不應忽視局部處理。此時如果傷口已結痂，也應用濃碘酊充分燒灼局部，甚至可將結痂部分祛除后按上法處理。小的傷口不給予包扎、縫口，開放性傷口盡可能暴露；如果傷口必須包扎縫合，如侵入大血管、頭面部咬傷會留下容貌損傷后遺癥、傷口撕裂較大等，則在保證傷口已徹底清洗消毒的基礎上外科縫合，并及時注射狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。

免疫制劑的應用：對于疫苗的接種，在傷口處理完畢后，及時使用狂犬病疫苗，一般咬傷者于0、3、7、14、28天各注射1支狂犬病疫苗；對嚴重咬傷者(頭、面、頸、多部位3處或以上咬傷者、舔觸黏膜者等)或疑為病畜咬傷者，按上述方法注射疫苗，于0、3天注射加倍量，即每次各注射2支，并在0天注射疫苗的同時，用狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白做傷口周圍浸潤注射或近心端浸潤注射。聯合使用狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白者，在全程注射后第15天、75天各加強l劑疫苗。

結果

經過處理，1358例得到安全保護，僅1例發病死亡。

討論

根據狂犬病的發病機理和過程，結合對1360例狂犬病暴露后病人的治療和護理的觀察分析，1360例中，約有5％的患者來診時由于咬傷時間已經較長，沒有進行傷口及時處理。常見到有不敢用清水沖洗，或者不用大量清水沖洗；有的只用一些不能確鑿殺死病毒的消毒液簡單處理，僅依賴注射疫苗；有的不及時清洗；傷口結痂便認為已經愈合便不再處理等。

對傷口清洗完畢后的消毒處理，多數文獻兼選75％酒精或者0．1％新潔爾滅，我們只選用濃的碘酊做傷口處理，因為一是75％酒精或0．1％新潔爾滅無色，在消毒時無法用肉眼方便觀察是否涂擦均勻，二則酒精易揮發，濃度不能確保無誤，新潔爾滅、碘伏等穿透性差，而碘酊屬于高效消毒劑。

疫苗注射：在疫苗應用方面不可隨便更改間隔時間或減少注射針次。注射部位選擇上臂三角肌肌注，嬰幼兒注射大腿前外側中段，都不能注射于臀部，因為上臂部位脂肪組織較少，淋巴組織豐富，抗體產生效度高、時間早。使用疫苗時注意疫苗的保存、效期以及個體差異等，做好冷鏈系統工作對保證其質量也是十分重要的。疫苗注射無任何禁忌證，在注射時或過程中如出現發燒、感冒等，在積極治療原發病的同時不能斷疫苗應用。如疫苗出現過敏反應時多可見粟粒性皮疹、局部腫脹、發紅等，可以更換批號或更換不同類型疫苗繼續使用，并適當應用除免疫抑制劑外的抗過敏藥物。全程注射完畢后檢測抗體如陰性需要加強注射疫苗3針，即0、7、21天，再進行測定直至抗體陽性。

血清或免疫球蛋白的應用：對于1360例狂犬病暴露后病人中大約10％的重度咬傷者均應用了免疫球蛋白。因注射疫苗刺激機體產生有效抗體是在第1次注射后15~20天后，因此對于頭面頸部多部位重傷，要做好咬傷后24小時內注射狂犬病血清與注射全程疫苗聯合應用，對血清皮試陽性的，需要在密切觀察下行脫敏注射，脫敏時適當延長血清注射間隔時間，增加脫敏次數，盡量避免因放棄血清使用而發病。目前臨床上多采用狂犬病免疫球蛋白的注射，不用做過敏試驗，使用方便。注射劑量為20IU/kg(或遵醫囑)。美國現已建議如有必要可以將狂犬病免疫球蛋白全量用于局部浸潤，但是注射量不應超過推薦量，否則將阻抑主動抗體應答。同樣也不能重復注射，根據人體觀察，延遲5天注射狂犬病免疫球蛋白沒有對主動抗體應答的抑制。根據免疫失敗病例的分析，原因為病例的潛伏期短或狂犬病免疫球蛋白沒有正確使用是主要原因，有的全部注射于臀部而失敗，有的因病人對疼痛特別敏感，而無法對全部局部傷口都進行浸潤注射而致失敗等。因此在狂犬病免疫球蛋白浸潤注射時病人取平臥位，做好解釋工作，注意分散其注意力以增強對疼痛的耐受性。注射藥量要準確，仔細將狂犬病免疫球蛋白注入傷口深部并滲透入傷口周圍，邊注射邊注意抽回血，如有回血應拔出針頭重新注射。指趾掌側面、面部、眼周注射時注意手法要輕，注射局部會出現明顯腫脹，囑病人不要緊張，一般30分鐘~1小時即可消散。

我國調查發現健康狗攜帶病毒的平均可達15%左右，因此各部門應互相配合加強犬類法治管理，肅清無主野犬，提高犬的預防接種率，進行狂犬病分子流行病學研究，免疫檢測，提高綜合防治平臺，降低狂犬病暴露人數，降低狂犬病發病率，把這一嚴重危害人民群眾生命安全的疾病預防工作做到實處。