米非司酮終止妊娠臨床觀察

摘 要 觀察米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的臨床效果，從而確定不同個體對藥物的不同反應。結果證實米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠是安全、有效的方法，為臨床廣泛安全開展藥物終止早孕提供了更多的經驗。

關鍵詞 米非司酮 米索前列醇 流產

資料與方法

1999年9月～2002年10月選擇年齡20～45歲、停經時間為36～50天，共238例患者，婦科檢查及尿妊娠試驗證明陰道B超檢查見到宮內妊娠囊(①排除心、肝、腎疾病；②排除溶血、凝血、血栓性疾病；③無用藥禁忌證者均為自愿服藥。)。經B超超聲檢查，將孕囊分別為0.2～0.4cm，0.4～0.6cm，0.6～1.8cm，1.8～2.0cm者選入。對于孕囊和孕周明顯不符合者不予選入。

儀器與方法：采用高尖端影像儀，探頭為3.5MHz，在膀胱充盈情況下，經腹部探查子宮、附件及整個盆腔。探查子宮周圍有無液性暗區、包塊及孕囊的大小與周邊組織的關系和內部血流信號，排除宮外妊娠。

治療方案及隨訪：空腹2小時后，口服25～50mg米非司酮片1日2次，連服2～3天，總量150mg，每次服藥后禁食2小時。第4天空腹溫水服用米索前列醇600μg，之后留院觀察6小時，孕囊排出后方可離院。未見孕囊排出者，可囑其離院，回家觀察。囑：病人出血量多于平時月經量3倍以上者隨訪。于服藥后7～10天及4～6周常規復診。了解出血量及有無組織物排出，出血停止時間及月經量的恢復情況。第1次復診常規B超檢查宮內情況，持續妊娠和不全流產者，可行清宮術。

判斷標準：大部分孕婦在服用米索后開始出血，僅有少數孕婦在服用米索前即出血。約86%的孕婦在服用米索后4～6小時排出絨毛胚囊。約12%的孕婦在服用米索后8小時～1周內排出妊娠物。約2%的孕婦藥物流產失敗，需人工終止妊娠。

實驗結果

妊娠終止情況：平均停經天數43±7天，服藥后少數病人有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，肛門墜脹感和子宮出血，但不需特殊處理。成功全流產率98%，失敗率2%。

胎囊消失情況：用藥后見完整胎囊排出者199例；未見明顯胎囊排出者，1周后經超聲檢查示宮內回聲欠均勻和混合型暗區者34例，需要清宮，5例未見胎囊排出，需進行人工流產手術。

月經恢復情況：平均月經恢復時間為30±6天，多數病人月經量無明顯變化，少數病人月經量增加，與普通人工流產手術后月經恢復情況相似。

討 論

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導月經及促進宮頸成熟等作用，能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。本品口服吸收迅速，半合成及合成米非司酮血藥濃度達峰時間分別為1.5和0.81小時，血藥峰值分別為0.8mg/L和2.34mg/L，但有明顯個體差異。體內消除緩慢，消除半衰期約20～34小時。服藥后72小時血藥水平仍可維持在0.2mg/L左右。本品有明顯首過效應，口服1～2小時后血中代謝產物水平已可超過母體化合物。

米非司酮片與米索前列醇合并使用，可用于終止停經49天內的妊娠。

米索前列醇對不同時期妊娠均有終止作用。其所致強烈子宮收縮影響胎盤血液供應和胎盤功能而發生流產。收縮子宮平滑肌的機制可能與前列腺素使子宮平滑肌細胞內游離鈣釋放增加有關。由于PG刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解，所以對宮頸有軟化及擴張作用，可用于人工流產手術前擴張宮頸。此外，也可能是宮頸基質變異使膠原纖維排列改變所致。本品口服吸收迅速，吸收率為70%～80%。由于吸收后很快轉化為米索前列醇酸，所以血漿內不易檢測到原型藥物，口服200～400μg，0.5～1.0小時血漿內米索前列醇達血濃度峰值，用RIA測血漿游離代謝物峰值為0.309～0.685μg/L，用薄層放射法測總放射活性為2～4μg/L。血漿蛋白結合率為81%～89%，胃腸、肝腎組織中的濃度比血漿中低。米索前列醇酸在血漿中的水平變化很大，但使用單次劑量200～400μg后其平均值表現為線性關系。重復給藥期間(400μg，2次/日)，未發現米索前列醇酸的積累。血漿濃度與治療的第1天和第4 天相似。與食物同服時其血漿峰濃度降低，但米索前列醇總量并無明顯減少。同時服用抗酸 劑能降低米索前列醇酸的利用率。人體中快速消除相t1/2為1.7±0.06小時，慢速消除相為 157±16.9小時，約80%在24小時以代謝物的形式從尿和糞便中排出。口服放射標記的米索前列醇后，約80%的檢測的放射性在尿中出現。米索前列醇酸對腎損害患者的藥物動力學研究表明，輕至中度損害與正常腎臟無明顯變化，但AUC值幾乎為有嚴重腎損害者的2倍。

以往認為只要月經規律，停經49天以內采用藥物流產越早越好，忽視了盲目用藥帶來的負面影響，在臨床常可見到服藥后來看病的患者中，宮外孕較多或胚胎仍繼續存活以及陰道流血持續時間較長的，甚至造成盆腔感染的患者。詢問病史多數都沒有在醫生的正確指導和B超檢查后用藥，給患者帶來極大的痛苦。所以，我們應用陰道B超檢查，以確定孕齡及胎囊、胎芽的大小，正確指導病人應用藥物流產，提高完全流產率。本研究說明，使用口服米非司酮配伍米索前列醇，在陰道B超的檢查配合下，掌握好孕囊大小，對終止早孕是一種安全、高效、簡便、易行的好辦法，完全可避免因人工流產手術所致的子宮穿孔，刮宮過深致內膜基底層損傷、宮腔粘連等并發癥。本文結果還提示，陰道B超檢查結果報告胎囊較小的藥流效果不夠理想，這與子宮較硬，宮頸較長有關，而孕囊在0.6～1.8cm，1.8～2.0cm者的完全流產率較高，故陰道B超對診斷胎囊大小、準確掌握藥物流產時機非常重要。

本組結論表明，米非司酮是一種抗孕激素，從子宮受體水平干擾孕酮對妊娠的支持作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，與米索前列醇配伍使用，可以使發育中的胚囊壞死而發生流產，是一種安全、可靠、有效的非手術終止早孕的方法。