腰椎間盤突出癥三種微創介入治療２００例分析

資料與方法

我院微創介入科8年來收治腰椎間盤突出癥患者200例268節，其中男121例，女79例，男∶女=1.5∶1；年齡22～72歲，平均47歲。

突出的部位和節數：根據臨床表現和CT或MRI檢查確診病例， L_4～565例， L₅～S₁33例，L_3～4、L_4～526 例， L_4～5、L₅S₁65 例，L_3～4、L_4～5、L₅～S₁11例，其中腰椎間盤膨出癥190例，腰椎間盤突出髓核游離3 例，腰椎間盤突出癥部分鈣化7例。

治療方法：側入路硬膜外前間隙化學溶解術156例；盤內射頻消融術22例；盤內射頻消融加盤外硬膜外前間隙膠原酶溶解術10例；盤內激光減壓術4例；腰椎間盤突出癥外科手術后癥狀無改善，行硬膜外前間隙膠原酶化學溶解術3例；二次硬膜外前間隙膠原酶化學溶解術5例。

結 果

療效評定標準：改良的Macnab療效評定標準。①優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動。②良：偶然有疼痛，能做輕體力工作。③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作。④差：有神經受壓表現，需進一步手術治療。

本組椎間盤突出癥200例268節，分別采用三種微創介入治療方法，經0.5～3年隨訪200例，按上述療效評定標準。膠原酶化學溶解術156例，有效率94.5%，優良率88.3%，無效率14.6%；盤內射頻消融22例，腰椎間盤突出癥16例。優1例，良3例，可7例，差5例。有效率68.7%，優良率25%。盤內射頻消融加盤外硬膜外前間隙膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥10例，優6例，良3例，可1例，差0例。有效率100%，優良率90%。激光盤內減壓治療腰椎間盤膨出1例，腰椎間盤突出癥2例，因病例少，治療效果有待進一步觀察。腰椎間盤突出癥外科手術后癥狀無改善，行硬膜外前間隙膠原酶化學溶解術3例痊愈。間隔2個月2次硬膜外前間隙膠原酶化學溶解術5例痊愈。

討 論

膠原酶化學溶解術：膠原酶化學溶解術可行盤內注射、盤外注射和盤內外聯合注射。盤內注射適應證窄，適用于椎間盤膨出^[1]。術中注射造影劑和膠原酶溶液致盤內壓增高，再加上膠原酶的化學溶解作用，致術后疼痛加重，持續時間久，個別病例長達月余方緩解，不易被醫生和患者接受。我科應用膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥156例，采用側入路硬膜外前間隙法。將膠原酶直接注入突出物內、突出物周圍或硬膜外腔。病人取側臥位，椎間盤突出側在下，中央型椎間盤突出癥以臨床癥狀明顯側在下。在DSA的監視下，用科氏針定位，確定穿刺點、進針方向和距離，與腰骶部成30°～45°角，通過椎間孔入硬膜外前間隙，歐乃派克造影呈線條狀影，部分患者突出的間盤部位常呈現向后凸出的弧形影像；有的突出髓核大線條狀影在突出間盤處中斷；還有的在穿刺過程中患者無痛，進行負壓試驗或注藥時，有短暫的脹痛感，是穿刺針接近神經根，也是髓核突出的部位，治療效果好。如果發病時間長、椎間盤突出大者，在DSA監視引導下直接穿刺靶目標，注入歐乃派克造影時造影劑直接進入突出的髓核內，有時可見造影劑成線狀進入盤內，其治療效果更佳。L₅～S₁椎間盤突出癥，由于人體解剖特點，腰曲向前凸，骶曲向后凸，L₅～S₁形成前后傾斜角。所以在穿刺L₅～S₁間盤時，針尾向頭側傾斜20°～25°，其穿刺成功率與高部位穿刺無區別。如遇有髂骨翼高者，可加大成角，越過髂骨翼上緣穿刺，進入硬膜外前間隙突出物周圍，歐乃派克造影確認后注入膠原酶，其治療效果也令人滿意。因為低位硬膜外腔較寬廣，其間組織疏松，注入膠原酶，通過彌散作用滲透入突出髓核，產生化學溶解作用，達到治療效果。高齡腰椎間盤突出癥患者，伴有腰椎退行性改變、骨質增生、黃韌帶鈣化等，我們在DSA監視引導下準確定位，用18號帶芯針穿刺固定住針柄，防止刺入蛛網膜下腔，稍加力旋轉進針，有落空感即達硬膜外腔，無腦脊液溢出，歐乃派克造影見條狀影，注入膠原酶，安全可靠。盤外膠原酶化學溶解術拓寬了治療范圍，除中央型、巨大型、髓核游離型患者外，我們還對腰椎間盤突出癥部分鈣化、腰椎間盤突出癥經外科手術治療效果不佳的患者施行膠原酶化學溶解術，間隔2個月后2次膠原酶溶解術有效率達94.4%。

射頻消融和激光的焦化汽化：二者同屬于物理療法，通過射頻消融熱凝和激光的焦化汽化作用，椎間盤內形成負壓，使纖維環尚未破裂或未完全破裂的包容性的椎間盤膨出，在負壓和后縱韌帶的擠壓下，使纖維環回縮，間盤縮小，間隙變窄^[2]。病人取側臥位或腹臥位，在DSA監視下確定穿刺點和進針方向，與矢狀面成45°～55°角進針，通過安全三角區刺入盤內。臨床癥狀表現明顯，CT或MR影像學診斷明確，確診為腰椎間盤膨出患者，常常收到立竿見影的效果。術后影像學復查腰椎間盤均有不同程度變窄。消融和激光盤內熱凝減壓術病例少，因此治療效果尚需進一步觀察。

聯合治療：腰椎間盤突出癥微創介入治療方法很多，如經皮椎間盤切吸、膠原酶化學溶解術、射頻消融術、激光焦化、氣化椎間盤內減壓術等。由于各種治療方法作用機理不同，適應證也不同，因此任何單一的治療方法都有其局限性，不能治愈所有不同病程、不同類型的腰椎間盤突出癥。但通過聯合治療的方法，可以拓寬各種治療方法的用途。我科施行盤內外聯合膠原酶化學溶解術、射頻盤內消融加硬膜外前間隙膠原酶溶解術，椎間盤突出癥經手術治療無效后，行膠原酶化學溶解術，有效率達100%，優于單一的治療方法。還有報道切吸加膠原酶化學溶解術，膠原酶化學溶解術加牽引，臭氧聯合膠原酶化學溶解術^[3]等聯合治療方法，有待進一步觀察。

參考文獻

1 劉延青，王平，等.骶裂孔前間隙法膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥遠診.中國疼痛醫學雜志，2004，10：192.

2 孫遠峰，張建中，等.膠原酶溶盤術治療腰椎間盤突出癥的現狀分析.中國骨傷，2005，1：35.

3 孟曉東.臭氧與膠原蛋白酶聯合應用治療腰椎間盤突出.中國介入影像與治療學，2005，2(4)：249-251.