子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療

摘 要 目的：探討子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療方法。方法：回顧性分析近年有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道，對(duì)其藥物治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)論：對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行藥物治療時(shí)應(yīng)采用個(gè)體給藥方案。

關(guān)鍵詞 子宮內(nèi)膜異位癥 藥物治療

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，尤其在不孕癥的婦女中，其發(fā)病率高達(dá)80%^[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的治療在臨床上是很棘手的問(wèn)題，目前手術(shù)是治療該病的主要措施。根治性手術(shù)只適合于病情嚴(yán)重、年齡較大、保守治療無(wú)效者。這種治療可能使患者出現(xiàn)絕經(jīng)期綜合征。保守性手術(shù)及半保守性手術(shù)適合未生育和年輕患者，但存在復(fù)發(fā)問(wèn)題。所以子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后的藥物治療仍居重要地位。

激素療法

子宮內(nèi)膜異位癥是性激素依賴性疾病，可以在內(nèi)源性的性激素作用下發(fā)展，也可以通過(guò)激素作用抑制其生長(zhǎng)或促進(jìn)其消退，由此產(chǎn)生了一系列性激素療法。

雌激素療法：應(yīng)用雌激素治療子宮內(nèi)膜異位癥已有多年歷史。1971年就有人報(bào)告在應(yīng)用小劑量乙烯雌酚(1mg，2/日)時(shí)，可使子宮內(nèi)膜發(fā)生水腫、充血，使痛經(jīng)加重，但作者經(jīng)過(guò)臨床觀察又發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量乙烯雌酚(25mg，4/日)，連服6～26周，可使異位子宮內(nèi)膜萎縮從而減輕或消除癥狀，達(dá)到治愈目的。但是大劑量雌激素療法常伴有嚴(yán)重惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，此外還可產(chǎn)生突破性出血，給患者帶來(lái)更大的身心負(fù)擔(dān)，難以接受繼續(xù)治療。

雄激素療法：甲睪酮和丙酸睪酮均可應(yīng)用。一般采用甲睪酮5mg/日，舌下含服3～6個(gè)月，或丙酸睪酮25mg肌內(nèi)注射，每周兩次，連續(xù)2～3個(gè)月，小劑量可緩解痛經(jīng)，但不抑制排卵，不防礙受孕，一旦發(fā)生妊娠反應(yīng)，立即停藥。雄激素治療的優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，用法簡(jiǎn)單并可明顯減輕疼痛癥狀，但作用不夠持久，停藥后易復(fù)發(fā)，不適合病情較重患者。

假孕療法：1958年Kistner首次使用高效孕激素(異炔諾酮和己酸孕酮)，并輔以小量雌激素(乙炔雌二醇)長(zhǎng)期連續(xù)服用9個(gè)月，造成類似妊娠的人工閉經(jīng)來(lái)治療子宮內(nèi)膜異位癥并取得成功，這種療法即假孕療法。其作用機(jī)制：①抑制垂體和卵巢功能、抑制排卵，造成閉經(jīng)；②使異位內(nèi)膜產(chǎn)生蛻膜樣變、間質(zhì)水腫，致內(nèi)膜萎縮、壞死、吸收^[2]。此療法的優(yōu)點(diǎn)是效果比單用雌激素或雄激素好，服藥癥狀緩解率達(dá)80%，某些較小的異位內(nèi)膜病變和子宮直腸窩、直腸陰道膈的結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)假孕療法可能完全消散。這種療法的缺陷是該法只能使病變變小，癥狀緩解而不能徹底根治。不少病人結(jié)束治療數(shù)月或數(shù)年又復(fù)發(fā)，對(duì)較大的內(nèi)膜異位囊腫效果差。

高效孕素療法：由于假孕療法明顯的不良反應(yīng)，患者大多難以堅(jiān)持。現(xiàn)在很多人采用高效孕素療法。即在假孕療法的基礎(chǔ)上去掉炔雌醇，改用單純大劑量高效孕激素連續(xù)服用進(jìn)行治療，其作用機(jī)制是該藥直接作用于下丘腦，通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌造成無(wú)周期性低雌激素狀態(tài)，還可以直接對(duì)異位病灶起抗雌激素作用。周潔等報(bào)道了用長(zhǎng)效醋酸假羥孕酮治療內(nèi)異癥的有效性。其作用溫和，用該藥治療的婦女雖然卵巢功能受到了一定抑制，但患者體內(nèi)雌醇仍處于“雌激素閾值”范圍內(nèi)，故幾乎不見(jiàn)潮熱、陰道干澀等雌激素缺乏的臨床表現(xiàn)，對(duì)肝功能無(wú)影響，患者滿意度高，可長(zhǎng)期反復(fù)使用。對(duì)于中重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后無(wú)生育要求的患者，長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮為首選藥物。

達(dá)那唑療法：達(dá)那唑是一種人工合成的17α乙炔睪丸酮衍生物，具有輕度雄激素作用而無(wú)雌激素和孕激素作用。1971年Greenblatt首先用該藥治療子宮內(nèi)膜異位癥。因達(dá)那唑可直接抑制卵巢性激素合成并可能與靶器官性激素受體結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，該方法稱假絕經(jīng)療法。此療法適合輕中度內(nèi)異癥且要求生育的患者。假絕經(jīng)療法的特點(diǎn)是有效率高于假孕療法，服藥后妊娠率可達(dá)50%～70%，一般用藥數(shù)周后疼痛明顯緩解，療效快，缺點(diǎn)是有輕度男性化表現(xiàn)，有因雌激素缺乏引起的類絕經(jīng)癥候群。

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)：此療法被稱為“藥物性卵巢切除”。因該藥可占據(jù)垂體的GnRH受體，使垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的性激素下降，出現(xiàn)暫時(shí)的絕經(jīng)。GnRH-a和達(dá)那唑治療內(nèi)異癥相對(duì)比，無(wú)論是改善癥狀還是消除子宮內(nèi)膜異位病灶方面無(wú)顯著差別。GnRH-a的不良反應(yīng)是低雌激素血癥所致的潮熱、陰道干燥，骨量丟失等類絕經(jīng)癥狀，也是患者終止用藥的根本原因。

三苯氧胺療法：三苯氧胺是一種非甾體類抗雌激素藥物。它可以和雄激素競(jìng)爭(zhēng)地與雌激素受體結(jié)合，達(dá)到抗雄激素的作用。但三苯氧胺只適用于具有健全卵巢功能的患者，若患者卵巢切除后使用三苯氧胺可刺激異位內(nèi)膜生長(zhǎng)。

米非司酮療法：米非司酮口服吸收迅速，無(wú)蓄積作用，使子宮內(nèi)膜增生受到抑制，同時(shí)作用于下丘腦-垂體-卵巢軸抑制排卵，用藥后造成閉經(jīng)，使病灶萎縮，疼痛緩解。國(guó)內(nèi)的研究表明^[3]，用10mg米非司酮3個(gè)月治療該病，也獲得滿意療效，其效果和達(dá)那唑和GnRH-a相似，不良反應(yīng)為抗糖皮質(zhì)激素反應(yīng)。因此米非司酮是治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要方法。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥的病理生理機(jī)制至今尚不清楚。在藥物治療中存在很多矛盾，所以必須采用個(gè)體化治療方案，治療前應(yīng)與患者家屬進(jìn)行充分坦誠(chéng)的溝通，說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位癥的病理特點(diǎn)，分析患者病情和醫(yī)療原則以及各種不同治療方案的利弊和醫(yī)務(wù)人員選擇治療方案的理由，使患者和家屬能夠充分理解合作。醫(yī)生選擇治療方案時(shí)，應(yīng)注意患者個(gè)體對(duì)藥物的敏感性、有效性、不良反應(yīng)及年齡、經(jīng)濟(jì)狀況和是否要求保留生育能力等因素綜合分析，以確定適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨浮?/p>

參考文獻(xiàn)

1 楊燕生，赫敏，劉晶，等.用腹腔鏡研究子宮內(nèi)膜異位與不孕關(guān)系.生殖與避孕，1994，14(4)：292-296.

2 謝梅青，鄺健全.子宮內(nèi)膜異位癥激素治療與評(píng)價(jià).中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5：201-203.

3 江敏，盧靜，等.手術(shù)后口服小量米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的近期療效和副作用的初步觀察.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36：717-20.