大咯血２７例急診外科治療觀察

資料與方法

1985年10月～1999年10月收治內(nèi)科保守止血治療無(wú)效患者27例，男11例，女16例；年齡21～64歲，平均43歲。24小時(shí)內(nèi)咯血量<600ml者9例，600～1000ml者14例，>1000ml者4例；初次咯血9例，反復(fù)咯血18例；病因?yàn)橹夤軘U(kuò)張癥13例，肺結(jié)核8例，肺膿腫3例，支氣管炎癥2例，肺癌1例。

出血灶定位：根據(jù)胸片或原有支氣管碘造影片診斷9例，根據(jù)胸部CT診斷12例，根據(jù)纖支鏡面反射診斷5例，根據(jù)病史、體征診斷2例。

方法：手術(shù)切除27例，麻醉采用肌肉松弛劑誘導(dǎo)插管，靜脈復(fù)合麻醉，均選用Carlen雙腔導(dǎo)管插管。單線肺葉切除13例，肺葉加肺段切除8例，全肺切除5例，袖式切除1例。

結(jié) 果

治愈24例，出現(xiàn)并發(fā)癥5例(18.5%)，其中術(shù)后再次咯血2例，膿胸合并呼衰1例，呼衰2例，死亡3例(11.1%)。

討 論

24小時(shí)咯血量>600ml或單次咯血量>300ml，即可診斷。大咯血急診手術(shù)的成敗關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、出血病灶的定位、熟練的手術(shù)技巧。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：一旦確定符合手術(shù)適應(yīng)證，而又有呼吸道堵塞、窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為2次咯血間歇期，若出血無(wú)停止跡象，則應(yīng)立即手術(shù)。本組1例5歲女患，由于家屬猶豫不決，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)果術(shù)后死于呼吸衰竭。

術(shù)前確定出血病灶的部位和性質(zhì)，對(duì)治療效果有決定意義。一般根據(jù)患者的自覺癥，出血時(shí)的體征及胸片或胸部CT可以判定。自覺癥狀主要是出血側(cè)胸部悶脹感和燒灼感，在咯血早期尤為明顯，在出血時(shí)患側(cè)肺部有明顯濕啰音及管狀呼吸音。但是對(duì)于雙側(cè)均有原發(fā)灶，或咯血后誤吸到對(duì)側(cè)而導(dǎo)致雙側(cè)均有濕啰音的病例，則不適合用此方法來(lái)定位。既往胸片或胸部CT，對(duì)于診斷出血部位，較出血后的胸片或胸部CT更有意義。咯血期間做支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)脈造影，對(duì)于支氣管動(dòng)脈栓塞止血有重要價(jià)值，但因條件所限，基層醫(yī)院很難開展此項(xiàng)檢查和治療。纖維支氣管鏡檢查對(duì)于出血部位的判定有較好的診斷效果，但由于檢查時(shí)的刺激可能引起再次咯血，所以對(duì)于術(shù)前其他檢查方法不能確定出血部位而需要纖維支氣管鏡檢查時(shí)，均在手術(shù)室進(jìn)行鏡檢，同時(shí)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備。纖維支氣管鏡檢查確定出血部位后，立即手術(shù)。如果以上辦法不能判定出血部位時(shí)，可在麻醉現(xiàn)行雙腔氣管插管后，分別開放左右兩側(cè)分支氣管，輕輕吸引后，有新鮮出血側(cè)為患側(cè)。

手術(shù)技巧：術(shù)中首先要探索清楚切除范圍，盡可能保留可逆性病變的肺組織。要控制住出血部位的相應(yīng)支氣管，這樣即可以阻斷支氣管動(dòng)脈出血，又可使出血局限于病肺內(nèi)。在縫閉支氣管殘端前，要吸凈余肺內(nèi)的積血，清除管口的血塊，以免術(shù)后余肺不張、實(shí)變。

本組病例中病死率、并發(fā)癥率明顯低于保守療法文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。本組術(shù)后再次咯血3例，均經(jīng)靜脈或氣管鏡給止血藥治愈。