喉癌全喉切除術(shù)后氣管內(nèi)痰痂堵塞致嚴(yán)重呼吸困難搶救及護(hù)理體會

患者，男，67歲。喉癌全喉切除術(shù)后13年，因極度呼吸困難于2003年4月14日急診入院。該患者于1989年因右聲帶癌(T2N0M0)行全量放療，半年后復(fù)發(fā)。1990年于我院行全喉切除術(shù)及雙側(cè)頸部功能性廓清術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，氣管造瘺口寬敞，無呼吸不暢，佩戴氣管套管，可正常生活。1周前由于感冒，出現(xiàn)胸悶、氣短、干咳，不發(fā)燒，自服感冒、消炎藥不奏效，呼吸困難逐漸加重而入院。查體：病人呼吸急促，呈Ⅲ°吸氣性呼吸困難，病人全身冷汗，不能平臥，煩躁不安，口唇發(fā)紺，四肢不自主活動(dòng)，但神志清楚，配合檢查。體溫36℃，脈搏90次/分，呼吸34次/分，血壓140/90mmHg，聽診雙肺呼吸音十分微弱，有喘鳴音，心率快，律整。?？茩z查：氣管套管已拔除，頸前皮膚造瘺口周圍皮膚明顯內(nèi)陷，幾乎閉死。初步診斷：喉癌術(shù)后，氣管、支氣管痰痂不完全阻塞。立即收入院進(jìn)行搶救。

遵醫(yī)囑：立即大流量吸氧，6L/分，肌肉注射氨茶堿250mg，地塞米松10mg，上述癥狀不緩解。即行纖維支氣管鏡檢查，見距造瘺口5cm處有黑褐色痰痂樣異物，占據(jù)約2/3管腔，余1/3有少許黏稠痰液，呼吸通道基本消失。立即行痰痂取出術(shù)。因病人呼吸極度困難，只能取坐位，囑其盡量放松，以配合搶救。用鼻鏡撐開造瘺口，用2把長柄活檢鉗交替取痰痂，上提至造瘺口取出，過程順利，取出痰痂長約4.5cm，呈黑褐色。病人呼吸困難立即改善，隨即平臥，2分鐘后熟睡。由于長時(shí)間呼吸困難，病人極度疲勞，考慮這一情況，決定第2天再行剩余痰痂取出。密切觀察病情變化，并給與抗生素靜滴，霧化吸入每2小時(shí)1次，每小時(shí)向病人氣管內(nèi)滴入α-糜蛋白酶液，囑病人多咳嗽，以促進(jìn)痰液排出。第2天，病人一般狀態(tài)較前明顯改善，采用同樣方法將殘留在隆突分叉以下、左右支氣管內(nèi)的痰痂取出，繼續(xù)上述治療，病人5天后痊愈出院。

討 論

全喉切除術(shù)后的病人，由于缺少鼻腔、口腔對吸入空氣的加濕、加溫作用，使干燥、寒冷的空氣直接被吸入氣管、支氣管內(nèi)。在冬春季節(jié)，空氣干燥，或病人機(jī)體抵抗力下降，患上呼吸道感染時(shí)，極易造成氣管、支氣管黏膜充血、水腫。如果病情得不到控制，氣管上皮發(fā)生糜爛或形成潰瘍而脫落，使初期的漿液性分泌物轉(zhuǎn)為膿性分泌物，甚至呈糊狀、黏膿樣，最后形成堅(jiān)硬的痰痂條，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困難，嚴(yán)重可危及生命。所以，當(dāng)務(wù)之急就是清除氣管內(nèi)痰痂，暢通呼吸道。

術(shù)前護(hù)理：①立即配合醫(yī)生準(zhǔn)備好搶救用品，如纖維支氣管鏡、纖維喉鏡、鼻鏡、長柄活檢鉗、吸引器等。②向病人及家屬做好安慰及解釋工作，向其講解該病的危險(xiǎn)性及預(yù)后情況，使病人情緒穩(wěn)定，配合醫(yī)生搶救。③遵醫(yī)囑給予大流量吸氧，4～6L/分，準(zhǔn)備好氨茶堿、地塞米松及呼吸中樞興奮劑等藥品。

術(shù)前飲食護(hù)理：患者由于受疾病影響，進(jìn)食困難，體重明顯下降，存在營養(yǎng)不足。術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的營養(yǎng)狀況，以促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物。

心理護(hù)理：①患者對于自身疾病認(rèn)識不足，護(hù)士應(yīng)根據(jù)知識程度進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，告知疾病的治療方案、愈后和轉(zhuǎn)歸。②護(hù)士要做好耐心細(xì)致的思想工作，明確手術(shù)是惟一有效的治療方法，合理解釋患者及家屬提出的問題，使患者保持良好、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，主動(dòng)配合治療。

術(shù)后護(hù)理：①體檢及室內(nèi)溫度、濕度：術(shù)后一般平臥位，如無顱內(nèi)壓增高，頭位可稍低，以利呼吸道分泌物排出。室內(nèi)溫度一般要求在22℃左右，濕度為50%～100%。如空氣干燥，可用霧化吸入或氣管套管口用1～2層無菌濕紗布覆蓋，以增加吸入空氣的溫度。②急救設(shè)備及護(hù)理：術(shù)后最好有專人護(hù)理，因氣管切開后病人不能發(fā)音，如有病情變化，無專人護(hù)理易發(fā)生意外。注意氣管套管外口不要為衣被等遮壓，造成堵塞而發(fā)生窒息。術(shù)后床旁應(yīng)備有吸痰器、無菌血管鉗，同號氣管套管，氣管拉鉤，氣管擴(kuò)張器，小號導(dǎo)尿管、氧氣筒、光源等急救用品，因術(shù)后3～4天內(nèi)氣管切口尚未形成瘺管，如發(fā)生突然脫管，不用上述器械再行插管，避免發(fā)生意外。③注意呼吸道通暢：應(yīng)經(jīng)常注意呼吸情況，如術(shù)后呼吸困難未見清除或改善，再次出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)檢查原因，首先想到有無脫管，用少許棉紗絲置于氣管套管口來確定有無堵塞，更要注意套管內(nèi)分泌物結(jié)痂堵塞，應(yīng)立即拔除套管，更換清潔套管，向氣管內(nèi)滴入稀釋分泌物的藥物，如α-糜蛋白酶，每2小時(shí)1次，并隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，使用吸引器要?jiǎng)幼鬏p、快、穩(wěn)，先將吸痰管插入呼吸道深處，6～8cm，再打開吸引器。然后迅速旋轉(zhuǎn)提升吸痰管，以吸出呼吸道深部痰液。此項(xiàng)操作最好在氣管內(nèi)滴入藥物后進(jìn)行。④換藥：氣管切開術(shù)后，氣管套管下墊1塊開口紗布，保護(hù)氣管切開傷口。開口紗布應(yīng)每天更換。如分泌物多則隨時(shí)更換，防止切口感染。⑤清潔內(nèi)管：氣管套管內(nèi)應(yīng)2～3小時(shí)清潔1次，以免分泌物干痂阻塞內(nèi)管壁，每天內(nèi)管應(yīng)煮沸消毒1次。如外管內(nèi)壁已有干痂分泌物，內(nèi)管插入時(shí)有阻力，應(yīng)更換外管。⑥換管：一般術(shù)后3～5天更換氣管套管。第1次更換套管時(shí)應(yīng)按氣管切開術(shù)準(zhǔn)備器械及體位，并有良好的照明。⑦向病人解釋清楚疼痛及吞咽困難，由于頸部有傷口。吞咽時(shí)常有痛感，可出現(xiàn)咽下困難，或咽下嗆咳，一般1～2天即可習(xí)慣。注意觀察病人的呼吸改善情況。觀察其他生命體征變化。以及吸出痰液的量、性質(zhì)。注意有否痰中帶血，使其盡快康復(fù)。

試食指導(dǎo)：術(shù)后第10天指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。試行暫停呼吸，有意地憋氣做吞咽動(dòng)作，耐心指導(dǎo)老年患者的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第14天帶鼻飼管試食，若無明顯誤咽，可拔除鼻飼管。如果進(jìn)食有誤咽嗆咳時(shí)，可以暫進(jìn)含水分少的食物，囑患者在吞咽的同時(shí)頭向左側(cè)或右側(cè)，可有效減少誤咽嗆咳，減輕患者的痛苦。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意保暖，禁用煙酒，定期復(fù)查。加強(qiáng)氣道瘺口的護(hù)理，平時(shí)注意清潔，全喉套管定期清洗消毒，如有瘺口破潰、紅腫、感染等及時(shí)來院就診。