２４小時動態心電圖監測心律失常的臨床診斷

動態心電圖(DCG)也稱HOLTER心電圖，是一種可以在活動的情況下，長時間連續記錄的心電活動的方法。它能1次記錄24小時心電信息，為臨床與治療提供了可靠的依據。我室用ECGLAB動態心電分析(HOLTER)系統對351例心血管疾病患者或自覺有陣發性心悸的患者進行常規心電圖檢查及24小時動態心電監測，比較其檢出結果，旨在說明對心律失常及ST-T改變動態心電監測較普通心電圖更有臨床診斷價值。

對象與方法

選擇臨床初步診斷患有心血管疾病或自訴有陣發性心悸而就診的患者共有351例，其中男147例，女206例，年齡21～76歲，平均46.8歲。住院患者342例，門診患者9例。使用三通道MGY-H7 HOLTER動態心電記錄盒，通過7個電極安放在不同位置，插入閃光卡，開始記錄。受檢者先描記臥位標準12導聯心電圖，再佩戴記錄器24小時，詳細記錄生活日記，將24小時ST-T改變，各種心律失常，晝夜不同心率，不同活動及患者有主訴的實時心電記錄下來，最后進行分析、編輯和總結。

ST-T判定標準：本組均測量II、V1、V5導聯的ST-T改變，ST段的J點后0.08秒處為測量點，ST段向上或向下偏移至少要連續3個心動周期，將ST段下斜型或水平型下移>0.1mV，抬高不應>0.1mV。或T波倒置>0.25 mV，列為缺血型ST-T改變。對ST-T的檢出情況：在24小時心電監測中，本組受檢的351例患者中有302例(86.04%)出現缺血型ST-T改變，302例中ST-T改變表現為晝夜恒定，即與心率無關者123例(40.8%)，表現為白天加重，即與心率加快有關的130例(43.2%)，表現為夜間加重或僅于夜間出現者48例(16%)，在ST-T改變同時出現胸悶、心前區疼痛等胸部癥狀者為75例(24.7%)。對心律失常的檢出情況：在受檢的351例患者中，室性早搏112例，房性早搏141例，短陣房速22例，短陣室速3例，房顫36例，交界性逸搏6例，竇房傳導阻滯4例。部分患者有兩種以上心律失常合并在一起，ST-T改變檢出58例。

上述改變白天(8～22時)明顯高于夜間(23～7時)，高峰時段為8～14時，最低谷為凌晨2～6時。

常規心電圖檢出各種心律失常及ST-T改變共76例，檢出率為21.64%。

討 論

正常心律起源于竇房結，頻率60次～100次/分，比較規則。心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節律的失常，心律失常既包括節律又包括頻率的異常，更為確切和恰當。

心律失常分類方法繁多，但較簡單明了的可用下法分類：

(1)激動起源失常：①竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏；竇房阻滯。②異位心律失常：A.被動性：a.逸搏：房性、結性、室性；b.異位心律房性、結性、室性。B.主動性：a.期前收縮：房性、結性、室性；b.異位心律：陣發性心動過速：房性、結性、室性；撲動與顫動：房性、室性；“非陣發性”心動過速：結性、室性。c.并行心律：房性、結性、室性。

(2)激動傳導失常：①生理性傳導阻滯——干擾與脫節：房性、結性、室性。②病理性傳導阻滯：竇房阻滯；房內傳導阻滯；房室傳導阻滯(第一度房室傳導阻滯；第二度房室傳導阻滯；第三度房室傳導阻滯)；室內傳導阻滯(完全性室內傳導阻滯，分完全性左束支及右束支傳導阻滯；不完全性束支傳導阻滯)。

(3)傳導途徑異常：預激癥候群。

動態心電圖是在日常活動、精神緊張、環境因素等條件下，惟一能判定其是否有心肌缺血及缺血程度的檢查方法。

臨床常用的常規心電圖，取樣短暫，只能是片斷記錄，而DCG可持續記錄24小時心電圖，心電信息量是常規心電圖的2000倍以上。它不僅連續、全面反映患者1天內完整生物學周期內的心電變化，而且能揭示常規心電圖難以發現的心律失常。包括嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導組滯、陣發性室性過速等，及時地為臨床提供了可靠的診斷依據。本組351例患者中，有293例(83.3%)檢出了各種心律失常，室性心律失常12例(31%)，其中嚴重者58例占(16.5%)，從有關文獻和本組資料說明，冠心患者的室早，尤其復雜型室早與冠狀動脈病變的嚴重程度和預后密切相關。

動態心電圖在冠心病診斷方面的價值日益受到重視。冠心病表現為心絞痛、心肌梗死和猝死外，通過動態心電圖還可發現不伴有胸部癥狀的ST段偏移。急性暫時性心肌缺血在臨床上可表現為完全無癥狀到不典型心絞痛，典型心絞痛以至出現心衰。治療的目的是使心絞痛減輕，ST段偏移消失。本組302例(86.04%)在動態心電圖上檢出各種缺血型ST-T改變，與ST-T改變同時伴有胸部癥狀者僅為75例(24.7%)，因此，動態心電圖即能反映出與心肌耗氧量增加無關的心肌缺血。

24小時動態心電監測的最大特點是非臥床連續記錄，各時段的有關情況幾乎無一遺漏記錄下來，而普通心電圖只記錄了檢查瞬時的情況。以上資料顯示，就心律失常及ST-T改變而言，24小時動態心電監測的檢出率明顯高于普通心電圖。

心律失常及ST-T改變的發生時間及分布情況都清楚記錄下來，有助于臨床作出病因診斷及治療選擇。

本資料顯示早搏及ST-T改變在白天清醒時明顯多于夜晚睡眠時，可能與植物神經張力的晝夜節律有關，白天交感活動增強，易于促發早搏，運動較劇烈時冠狀動脈供血相對不足亦可表現出ST-T明顯改變。夜晚迷失張力增加，上述發生機會亦相對較少。部分患者心律失常并不限于上述晝夜節律，大概是心血管疾病本身對心臟植物神經功能造成損害所致。

通過連續心電監測可發現標準心電圖不易檢出的嚴重心律失常和心肌缺血，可明顯提高診斷的準確率，減少假陽性率和假陰性率。對可疑冠心患者的確診，對冠心患者的病變程度和預后的估計，以及藥物選擇，療效判定等方面均有較大的臨床實用價值。