脛骨骨折的手術治療體會

脛骨骨折是四肢常見的骨折，由于營養血管損傷、軟組織覆蓋少、血運差等特點。延遲愈合及不愈合的發生率較高。我院自1998年5月起應用閉合復位帶鎖髓內釘內固定技術，治療脛骨骨折125例，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組73例。骨折分型(AO分型)：A₂ 型10例，A₃型2例，B₁ 型6例，B2 型2例，B₃ 型13例，C₁型15例，C₂型25例，C₃型8例。骨折部位根據Carr-Sobba-Bear的脛骨分區法：Ⅰ區8例，Ⅱ區32例，Ⅲ區37例，Ⅳ區38例，Ⅴ區10例。合并傷：多處骨折35例，腹腔內臟器損傷12例，閉合性顱腦外傷8例。

手術方法：術前行持續跟骨牽引，維持對位對線，牽開重疊骨質，1～2周內行髓內釘手術，在脛骨結節上方縱行切開，顯露關節表面對面在脛骨的附著處，距關節邊緣遠側0.3～0.6cm^[1]。從關節邊緣到脛骨結節最高點的距離平均3cm。經脛骨平臺中點、脛骨結節最高點、脛骨前嵴做一條直線，進釘點為脛骨平臺與脛骨結節最高點的中點。透視下復位，擴髓比主釘大1號(C₁型2例、C₃型1例未行擴髓)，連接定位系統，置入主釘，在遠端描準系統或C形臂X線機透視引導下鎖扣兩枚遠端鎖釘，再次復位游離碎骨塊。如骨折端輕度分離，在置入近端鎖釘之前用打拔器適當拔出主釘。由于遠端鎖釘已置入，在拔出主釘的過程中，完成對骨折端的加壓，消除骨折端間的分離。

結 果

術后第2天于床上行患肢無負重功能練習，2～6周逐漸負重行走，其中6例8周后拔除遠端或近端鎖釘行動力固定。15例均獲隨訪，隨訪20個月(6～30個月)，平均愈合時間12周(6～16周)。

最終功能按Johner-wruch標準：優10例，良5例，無斷釘、骨折延遲愈合或不愈合、感染、脂肪栓塞、關節僵硬及再次骨折等并發癥發生。

討 論

脛骨帶鎖髓內釘符合生理解剖和骨折穩定內固定原則。脛骨突向前內側，而且小腿肌均位于小腿的后外側，骨折后脛骨前內側成為張力側，由于應力不平衡，同時還受重力的影響，致使骨折極不穩定，骨折位置越低越不穩定。傳統的鋼板及髓內釘不能防止旋轉、成角、分離及重疊，術后需輔助石膏外固定。帶鎖髓內釘為中軸線彈性內固定，符合生物特點的“中央應力分享”式軸向內固定，主釘與遠、近端鎖釘固定構成整體，能提高抗彎曲、抗旋轉的能力，避免剪、扭等有害應力，有效地維持復位，構成穩定的內固定系統，最大限度地克服因偏心固定所產生的應力遮擋效應。并且螺釘和螺孔之間及主釘與骨內膜之間產生微動，產生滑動夾板作用。近期研究表明，骨折端早期連接組織為纖維骨痂，在軸間微動作用下具有壓電效應，而產生的生物電反應可以通過PGE2及cAMP為信使轉化為化學信號，進而影響細胞內活動。另外，骨折端的細微運動可引起骨痂的反復損傷，從而產生反復的骨折早期反應，釋放許多介質、絲裂原，促進骨折愈合。中后期由靜力性固定改為動力性固定，使應力傳導通過骨折端，避免應力集中而引起髓內釘疲勞斷裂。

閉合復位對血運影響小，有利于骨折愈合。脛骨軟組織覆蓋少，特別是其中下1/3段血供來源單一，骨折后脛骨干的滋養動脈隨之斷裂，骨折遠端的滋養動脈成為其主要血供來源。若采用切開復位手術，將進一步損傷骨折局部骨膜滋養動脈。在兔的脛骨截骨實驗中，切除過多的骨外膜之后，骨愈合速度明顯減慢。軟組織條件對骨折愈合有重要影響，術中保護皮膚和肌肉的活力，對促進骨愈合及降低感染起重要的作用。近年來對骨折治療的認識已從堅強髓內固定、絕對穩定和解剖復位的力學機制，發展為強調保留局部血運、解剖排序和相對穩定的生物力學內固定。髓內釘閉合操作時不剝離骨膜，不對骨折端血運造成二次損傷，對骨折部的生物干擾較鋼板螺釘小，對骨折愈合影響小，減少了骨折端感染的機會，并且術后早期功能鍛煉及下地行走，很大程度上促進了骨折端及周圍軟組織的血液循環，從而提高了骨折的愈合率。

關于擴髓：關于是否擴髓一直存在爭議，主張擴髓者認為適當擴髓有利于髓內釘的打入，可增加內固定的強度和采用骨折端的穩定性；不主張擴髓的學者認為，擴髓時破壞了骨內膜的血供，并加重軟組織的損傷。我們認為脛骨髓腔最窄處位于脛骨中下1/3交界處，脛骨中下1/3段骨折處于髓腔最窄處以下，擴髓后增大了髓腔，可采用較大直徑的髓內釘，也增加了釘和骨的慣距，提高了骨折固定的強度，為早期負重奠定了基礎。擴髓時髓腔骨內膜被破壞，骨碎屑被帶入骨折段，提供了成骨細胞，起到植骨作用。擴髓后髓腔內壓力可隨髓腔內容物抽出而明顯下降，減少了骨髓內栓子的形成。Klein在研究中發現，擴大髓腔的骨骼在插入髓內釘7小時后便出現血循環消失。但有實驗研究證實，擴髓后2周髓內釘與皮質間有血管增生，8周后皮質血運恢復正常。我們主張手動擴髓，不主張電動擴髓，因為后者可產生骨髓腔內局部高熱，加重骨內膜損傷及骨壞死；同時應避免較細的髓腔過度擴髓。

脛骨帶鎖髓內釘治療有利于肢體功能恢復：由于帶鎖髓內釘固定可靠，具有高抗彎曲、抗旋轉的能力，術后即可早期進行功能鍛煉。值得注意的是，復雜脛骨骨折多為高能量損傷所致的不穩定性粉碎骨折，由于尚不能達到堅強的內固定，早期應力傳導完全通過髓內釘進行傳導，因此不應早期完全負重，但應早期進行關節功能練習，完全負重應在X線片示出現一定程度的骨痂后再逐漸進行，一般在術后6～8周。

充分的術前評估和準備可減少并發癥的發生：脛骨中上1/3、中下1/3段骨折，應充分考慮到可能存在的隱性骨折，進釘時有骨劈裂分離的潛在危險。如果進釘點位置不當，或擴髓不充分，進釘時用力過猛，極易造成骨劈裂，導致內固定困難或不穩定。脛骨中下1/3段骨折，正確選擇合適長度的髓內釘是該手術的關鍵步驟。我們通過如下方法選釘：①測量健肢脛骨結節最高點至內踝最高點的長度，即為所需髓內釘的長度；②攝X線片時片夾上放置可透X線的刻度尺，攝健側脛腓骨全長片，通過比例尺讀取所需髓內釘的長度。