硫酸鎂治療妊高征對(duì)胎心變化的影響

治療妊高征目前仍以硫酸鎂為首選，但硫酸鎂對(duì)胎心變化有無(wú)影響尚有爭(zhēng)論。我們用NST試驗(yàn)觀察妊高征患者在應(yīng)用硫酸鎂前、中、后的變化，以探討對(duì)胎心變化的影響。

資料與方法

一般資料：2005年10月～2006年4月，對(duì)20例患妊高征的孕婦進(jìn)行NST試驗(yàn)共計(jì)136次，其中輕度5例，中度12例，重度3例；年齡25～37歲，平均31歲；孕齡36～41周，平均38周。18例初產(chǎn)女，2例經(jīng)產(chǎn)婦。

方法：本組孕婦均經(jīng)3次以上NST試驗(yàn)，第1次入院，未經(jīng)任何藥物治療以前行NST試驗(yàn)；第2次快速靜滴硫酸鎂5g作為負(fù)荷量，繼以每小時(shí)1.5g速度靜滴為維持量時(shí)做NST試驗(yàn)40分鐘；第3次是在停藥3～4小時(shí)后做NST試驗(yàn)30分鐘。

NST評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Fischer1胎心率評(píng)分指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者劃分為NST試驗(yàn)有反應(yīng)型(+)，未達(dá)者為NST試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)型(-)。五項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)如下：①胎心率基線100～170次/分；②基線率變異振幅8～30次/分；③胎心變異頻率>4次/分；④胎心加速在30分鐘內(nèi)>4次，同時(shí)伴有2～3次胎動(dòng)；⑤無(wú)減速。

結(jié) 果

20例患者應(yīng)用硫酸鎂前、中、后的胎心變化見表1。

20例患者，胎心率基線在用藥前、有藥中、停藥3～4小時(shí)全部為(+)。基線變異振幅用藥前有16例為(+)，其中11例用藥時(shí)變異振幅(+)變?yōu)?-)；胎心變異頻率用藥前有18例為(+)反應(yīng)，其中3例用藥時(shí)變異頻率由(+)變成(-)。胎心加速用藥有11例為(+)反應(yīng)，基中8例用藥時(shí)加速由(+)變成(-)。減速用藥前1例，用藥中有2例。經(jīng)卡方直接概率法統(tǒng)計(jì)處理，其中胎心變異振幅頻率和加速的差異均有顯著意義(P<0.05)。

停硫酸鎂后3～4小時(shí)，孕婦胎心基線變異振幅胎心變異頻率的陽(yáng)性反應(yīng)數(shù)和用藥前相差無(wú)幾，而胎心加速由用藥前的11例增加為16例，減速由用藥前的2例減為1例，故停藥3～4小時(shí)NST的指標(biāo)變化與用藥前相比，經(jīng)卡方直接概率法統(tǒng)計(jì)處理，其差異均無(wú)顯著意義(P>0.05)。

分娩情況：15例行剖宮產(chǎn)用藥(因高齡初產(chǎn)、珍貴兒等因素作擇期手術(shù))。3例為順產(chǎn)，胎吸1例，1例未娩轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，新生兒Apgar評(píng)分>7分16例，<7分3例。無(wú)圍產(chǎn)兒死亡。

討 論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下幾種因素有關(guān)：①精神過(guò)分緊張或受刺激，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；②寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣壓高時(shí)；③年輕初孕婦或高齡初孕婦；④有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；⑤營(yíng)養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者；⑥體型矮胖即體重指數(shù)[體重(kg)/身高(cm)2×100]>0.24；⑦子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；⑧家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。

病因?qū)W說(shuō)：①子宮-胎盤缺血學(xué)說(shuō)：本學(xué)說(shuō)最早由Young(1918年)提出，認(rèn)為臨床上本病易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過(guò)多者，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，亦易伴發(fā)本病。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。②神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)：腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。近年來(lái)已證實(shí)，妊高征患者血漿內(nèi)腎素及AⅡ含量均較正常孕婦低，特別是重癥患者的含量更低。因此，認(rèn)為妊高征的發(fā)病可能與機(jī)體對(duì)AⅡ的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。③免疫學(xué)說(shuō)：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。從免疫學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為妊高征病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)，與移植免疫的觀點(diǎn)很相似。妊高征免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母體血漿的IgG、補(bǔ)體價(jià)均低下，而夫妻間組織相容性抗原(HLA)不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發(fā)生有一定關(guān)系。有資料表明，妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常妊娠者。然而，不是每例妊高征患者均能查出HLA抗體，甚至有重癥患者檢不出HLA抗體。因此，本病與免疫的關(guān)系仍未完全明確。④慢性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)學(xué)說(shuō)：妊高征時(shí)，特別是重癥患者有出血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)明顯增高，腎病理檢查發(fā)現(xiàn)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結(jié)果，尚難判明。⑤其他：近年對(duì)妊高征病因的研究又有新進(jìn)展，如內(nèi)皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等，其中以血漿內(nèi)皮素及缺鈣與妊高征的關(guān)系較為矚目。

本方法表明，患者在用藥中胎心變異振幅頻率和加速的陽(yáng)性例數(shù)均有明顯減小，NST試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)型增加。Chesleg指出，鎂離子易透過(guò)胎盤屏障到達(dá)胎體，隨著母體血鎂濃度的增高，胎兒的血鎂濃度也逐漸增高，而高血鎂則可引起中樞抑制、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，應(yīng)用硫酸鎂后NST試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)型增加可能與此有關(guān)。在停藥3～4小時(shí)后，胎心變異振幅、頻率和加速大部分恢復(fù)到用藥前水平。減速由用藥前的2例減少為1例，NST試驗(yàn)有反應(yīng)型明顯增加。提示：①硫酸鎂治療可引起NST試驗(yàn)“假”無(wú)反應(yīng)型，應(yīng)注意妊高征胎兒宮內(nèi)缺氧造成的NST試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)的鑒別。方法為在停用NST3～4小時(shí)后重復(fù)NST試驗(yàn)。②硫酸鎂治療可能對(duì)胎兒有短暫抑制作用，為了避免胎兒娩出處于抑制狀態(tài)，最后在停藥3～4小時(shí)后，再考慮終止妊娠，防止胎兒窘迫或新生兒窒息的發(fā)生。