腹部外傷處理過程中容易忽略的幾個問題

典型病例

例1：患者，男，24歲。由8m高處墜于木堆上后劇烈腹痛。傷后8小時剖腹探查，見腹腔內有大量積血，脾破裂，施行脾切除。腹膜后有血腫，因血壓不穩定，未切開探查。術后腸鳴音恢復不理想，5天后開始發熱持續不退、腰痛、腹脹，有明顯腹膜刺激癥，嘔吐少量咖啡樣物。保留脾窩、盆腔引流，TPN 支持，病情無明顯改善。術后33天因左胸積液做閉式引流，引流液中含黏稠、黑褐色液體并有脂肪組織，測胰腺淀粉酶1024U，后腹部引流口流出大便及胃內容物，40天后死亡。尸檢：胰腺出血、壞死。胰瘺穿破左側膈肌，并發結腸脾曲瘺及胃后壁瘺。

例2：患者，男，23歲。拖拉機從背部軋過。12小時后剖腹探查見腹腔內有積血1000ml，肝多處破裂，主要一處位于臟面膽囊左側，向后斜過肝圓韌帶，長4.0～4.5cm，深約5cm，出血已不重。清除裂口中凝血塊，腸線做U字縫合。手術結束清洗腹腔時，發現紗布輕度黃染，故做膽總管T管引流，腹腔引流。術后引流管引流量少。9天后右下腹劇烈疼痛，行闌尾切除術，腹腔內有積血。術后15天嘔吐咖啡樣物，排柏油樣便，體溫馳張熱，后出現黃疸，超聲檢查提示肝膿腫。抗生素治療效果差。術后第4周行肝膿腫引流，病情無好轉而死亡。尸檢：肝內多處小膿腫形成，合并出血。

例3：患者，男，27歲。拖拉機從右肋弓軋過，2小時后剖腹探查，肝右葉多處裂傷，出血約2500ml，止血困難，肝動脈結扎止血不理想，行肝右后葉切除，右前葉出血予以縫合，周圍大網膜覆蓋，膠管引流。術后1個月高熱不退，腹透膈肌抬高，穿刺抽出膿汁。行右膈下膿腫引流，引出膿液約400ml，繼續常規治療治愈。

例4：患者，男30歲。子彈從左側腹股溝下方向右上穿入，自右骶尾部穿出。開腹探查見直腸、乙狀結腸兩處貫通傷。腹股溝韌帶斷裂，清理腸內容物后做損傷腸管修補。術后3天體溫上升，繼發腹膜炎體征，再次探查見直腸修補處瘺，腹腔內有大量膿性積液。近端乙狀結腸造口，直腸肛管引流。術后刀口感染，Ⅱ期縫合治愈。

例5：患者，女，36歲。土墻砸傷腹部。觀察2小時出現腹膜炎體征，術中見中段小腸2處破裂，均做修補，小腸系膜多處片狀瘀血，未切開處理，降結腸腹膜后有小血腫，術中觀察10分鐘無改變，未做處理。術后第2天劇烈腹痛，壓痛、反跳痛明顯，脈搏快，脈壓差變小，腹穿抽出血性液體，再次探查，見小腸中段有15cm腸管因缺血壞死。切除壞死段，術后腸鳴音恢復。8天后發熱、腹脹、腹痛。第3次探查，結腸脾曲腹膜后隆起，切開后腹膜見有糞便，結腸后壁有0.5cm的裂口。放置引流，橫結腸造口，6周后痊愈。

討 論

隱匿部位的損傷容易遺漏：①胃后壁，尤其是靠近賁門處；②結腸、十二指腸的腹膜后部分；③小腸和結腸與系膜連接處；④腸系膜兩層間的損傷；⑤小網膜囊和胰腺的損傷；⑥直腸的腹內部分；⑦腹膜后和輸尿管等。這些部位即使損傷小，如遺漏后果也極為嚴重，因此在其周圍的器官有損傷時應特別引起注意。例1胰尾損傷的漏查是造成死亡的直接原因，例5結腸脾曲腹膜后部分的漏查，也導致了較為嚴重的并發癥。一般說來，腹膜后血腫，除了確定是腎臟、脊柱、髓骨折損傷，且出血不多可不探查外，原則上要切開探查。腸系膜兩層間的血腫、小網膜囊內出血、結腸固定段的血腫，都應切開在直視下處理，如有滲液、糞染、膽染等就更不能放過。

肝破裂清創不徹底：出血和感染是肝外傷死亡的兩大主要因素，不徹底清創則是引起感染的主要原因。不能徹底清創是由于：①對不徹底清創的嚴重性認識不足；②懼怕清創會引起大出血；③肝頂部和后部損傷難以暴露。

手術中只滿足于止血而忽視徹底清創是危險的。根據肝組織的特點，清創的原則是清除已壞死、脫落、液化的肝組織碎塊，切除缺乏血液供應的肝組織。要充分估計損傷的程度和范圍一般比外表裂口嚴重，貫通傷可用導管經入口或出口吸引或沖洗，若傷道內空洞較大則要切開傷道，用手指仔細探查，直視下處理。

引流不充分：輕度的腹外傷腹腔內一般不需要引流，但有些部位的損傷不僅需要而且要充分合理。如肝臟和膽道傷，胰腺損傷，結腸損傷，都需要放置引流。一些沒有腹膜覆蓋的裸區，如胰和十二指腸裸區，膈結腸根部裸區，橫結腸系膜根部裸區，小腸系膜根部裸區，升降結腸裸區，乙狀結腸系膜根部裸區，直腸裸區等，沒有腹膜保護，一旦感染后果嚴重，都需要可靠的引流。對于肝組織外傷，肝管和血管結扎后，傷道和腔洞的引流也很重要。例3肝膈面傷未引流，例2傷道內未放引流都是引起嚴重后果的重要原因。

忽視結腸造口的重要性：結腸損傷比小腸損傷嚴重。這是因為：①結腸壁薄，愈合能力差；②結腸內容物有多數致病菌，污染重，感染機會多；③血液供應復雜，在外傷時腸壁容易受影響。因此在處理結腸損傷時常使用外置或造口。但在實際工作中，我們多次遇到由于忽視造口作用所造成的嚴重后果，如例4。在下述情況下，應首先想到外置或造口的可能：①結腸損傷超過直徑的一半應外置，如超過2/3系膜部斷裂，則切斷腸管，兩個斷段外置；②多處損傷可將近端一處外置或近端造口；③受傷時間長，污染嚴重；④合并有其他重要臟器損傷； ⑤結腸壁嚴重挫傷，因腸壁供血差，術后可因積氣、積糞擴張、壞死，造成繼發性穿孔。

對繼發性腸壞死估計不足：這種情況在腸系膜損傷時容易出現，往往只重視系膜的止血和修復，而忽視了對腸管血運的判定和估計，術后因腸缺血出現繼發性壞死，如例5。所以在處理系膜傷時，應順序檢查腸壁的血運情況。有時缺血情況在探查時可能不明顯，或界限不清(如靜脈損傷)。在即刻判斷有困難時，應：①請麻醉人員給傷員吸純氧2～5分鐘；②腸系膜根部封閉，或熱敷；③切開系膜對側腸壁，觀察出血情況；④延長觀察時間。如仍有懷疑，則應行腸切除術。在估計時要注意血管的損傷往往比見到的損傷范圍大，在操作上則應避免大塊結扎和過多的縫合系膜，以免影響血液供應。