老年肺癌２４例圍手術期肺功能針對性治療體會

摘 要 2002年8月～2005年8月，對24例老年肺癌患者施行肺減容手術，術后病人肺功能恢復良好，有效預防了術后心肺并發(fā)癥。通過總結該24例老年肺癌患者臨床肺功能的針對性治療，旨在尋求針對改善老年肺癌患者圍手術期肺功能的有效的治療方案及思路。

關鍵詞 肺切除術 圍手術期 肺功能

資料與方法

2002年8月～2005年8月收治老年肺癌患者24例，男19例，女5例；年齡60～74歲，平均64歲。其中鱗癌16例，腺癌8例。吸煙指數(shù)800以上者12例，不吸煙患者9例。術前均無胸部放射治療史，術后病理分期Ⅰa期4例、Ⅰb期4例、Ⅱa期11例、Ⅱb期2例、Ⅲa期1例、Ⅲb期2例。全麻下開胸行肺葉切除術16例(其中上葉切除術6例)，行肺段或肺楔形切除術7例，行左全肺切除術1例。24例患者中22例行縱隔淋巴結探查、清掃術。24例患者無肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等圍手術期并發(fā)癥，除1例右肺上葉切除術患者延期(術后12日)拔管外，胸腔引流管均于7日內拔除。

術前準備：對肺癌患者準確的心肺功能評估、嚴格掌握手術適應證是肺部腫瘤外科治療的前提和成敗的關鍵。本組24例患者均采用屏氣試驗(>30秒)及蹲起試驗(心率變化<40%、血氧飽和度不低于90%)，結合血氣分析作為評估指標。術前嚴格進行肺功能測定及術前準備，可以估計術后肺功能的代償能力，避免術后發(fā)生呼衰；如有可能，盡量用支氣管及支氣管肺動脈聯(lián)合袖式成形肺葉切除術代替全肺切除術。①戒煙及呼吸功能鍛煉：吸煙可使氣管黏膜的假復層纖毛柱狀上皮受損，減弱纖毛的運動和排痰功能，并可使支氣管分泌物增多、滯留，增加呼吸道感染的機會。文獻報道，嚴重吸煙患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較不吸煙者高2～3倍^[1]。本組15例吸煙患者均嚴格戒煙15日以上，臨床常規(guī)霧化吸入(地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶)、抗生素(青霉素)、鹽酸氨溴索化痰治療1周，術后均未發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥；術前1周囑患者鍛煉腹式深呼吸、深咳，有助于術后排痰，亦有助于提高膈肌順應性，減小術后患側殘腔形成。②術前營養(yǎng)心肌治療：對于老年肺癌患者，即使無心律失常、心肌缺血等原發(fā)心臟疾病，圍手術期應用營養(yǎng)心肌、擴管治療也是必要的，可以有效提高心肌傳導能力和對開胸手術的耐受能力。本組24例患者均給予極化液靜滴1周治療。

術中操作：術中盡量減少單肺通氣時間，因老年腫瘤患者肺順應性差，肺減容術中對健肺及殘肺的組織學保護尤為關鍵，術中應根據(jù)腫瘤位置及胸腔粘連情況估計術后健肺及殘肺的代償復張能力結合術中腫瘤分期決定術式，必要時行肺段及肺楔形切除術，盡量避免術后殘腔形成，可以有效避免因殘腔積液導致的胸腔內炎癥甚至支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生；對于肺裂發(fā)育不全患者，術中盡量避免應用肺縫合器釘和肺緣，以免造成釘合性肺萎陷及生理無效腔增大。本組7例患者因腫瘤分期較早(Ⅰa期3例、Ⅰb期2例、Ⅱa期2例)、術中胸腔粘連較重而行肺楔形切除3例、肺段切除4例，術后除1例失訪外，均行化療及殘肺放療，術后生存期5例超過3年，其中4例健在，1例死亡，余1例生存期2年，健在。手術結束拔出氣管插管前，盡量吸凈主氣道內的分泌物，充分的膨肺均有宜于術后肺功能的恢復。

術后鎮(zhèn)痛：胸外科手術切口大、切斷的肌纖維多、術中使用開胸器、術后放置胸腔引流管等因素，均可刺激肋間神經，引起疼痛。疼痛可引起胸廓動度減小，通氣量減少，造成限制性通氣障礙。而老年患者往往痛閾較低，因此，良好的鎮(zhèn)痛對有效排痰、盡早進行深呼吸鍛煉、防止肺部并發(fā)癥至關重要。本組24例患者術后2～3天10例采用留置自控式微量止痛泵予沖擊量結合度冷丁等止痛劑，14例單獨應用止痛劑，均獲得良好止痛效果。其中4例患者應用止痛泵出現(xiàn)竇性心動過速，停藥后癥狀緩解，其發(fā)生原因及機理有待于進一步探討。

術后用藥：①液體的輸入：圍手術期液體過量或單位時間內液體輸入過多均可引起胸部手術后呼吸功能障礙。不應在手術結束后機械地將剩余液體量在短時間(6～8小時)內輸完，因為術中平均液體輸入量1500～2400ml，此時病人單位時間內液體輸入量已足夠多，術后過多或過快輸液易造成肺間質水腫，使肺順應性減低，肺泡毛細血管通透性增加，換氣功能障礙以致于缺氧刺激頸動脈竇及主動脈體化學感受器，使呼吸加快加深，可能會出現(xiàn)CO₂排出過多(早期)，也可造成CO₂貯留，使PaCO₂升高(中晚期)^[2]。輸入速度以1000～2000/12小時較為理想。②抗炎化痰治療：手術治療可引起患者的抵抗力下降，術后抗生素以頭孢他定等廣譜抗生素為主，如無感染跡象，應在1周內改為窄譜抗生素或停用抗生素；氨溴索對呼吸道有保護作用，近年來有文獻報道用氨溴索超聲霧化吸入更快地減輕和消除肺部啰音等感染癥狀和體征，療效顯著^[3]。我們臨床采用氨溴索靜滴與霧化吸入相結合的方法，結合護理排痰，24例患者無1例發(fā)生術后肺不張。

術后呼吸功能鍛煉：老年患者肺減容手術后，患側健肺及殘肺的復張與代償，是術后肺功能恢復的關鍵。術后患者有效排痰后，我們采用腹式深呼吸、吹氣球等簡易有效的方法，取得了較好的效果，除1例患者右肺上葉切除術后右上胸腔殘腔形成外，均無明顯殘腔。需要注意的是，這種鍛煉不宜過多、過頻，以免造成呼吸性堿中毒及并發(fā)癥。

討 論

肺部并發(fā)癥多發(fā)生在原有肺外臟器功能減退或疾病的患者，尤其是癌癥術后，并以老年患者居多。而有效恢復肺功能、減少肺部術后并發(fā)癥，不能僅從某一或某些環(huán)節(jié)杜絕或補救，胸外科醫(yī)生能否從診療中的每一個細節(jié)入手，才是手術成功與否的最關鍵。

參考文獻

1 陳鴻義，王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，7.

2 侯宗立.開胸術后呼吸功能障礙原因分析.中國實用中西醫(yī)雜志.2005.18：75-76.

3 黃英，彭冬紅.沐舒坦壓縮霧化吸入治療毛細支氣管炎臨床觀察.中國當代兒科雜志，2003，(1)：45-47.