開放性脛腓骨骨折１４６例臨床分析

資料與方法

1999年1月～2007年1月收治脛腓骨開放性骨折患者146例，男128例，女18例；左71例，右77例，其中雙小腿開放骨折2例；年齡5～68歲，平均31歲。根據受傷性質和程度，按王亦璁教授分類方法，屬于A₁類27例，A₂類36例，A₃類28例，B2類14例，B3類28例，B4類13例。

方法：除4例行殘端修整外，均行清創手術，Ⅰ期閉合傷口135例，延期閉合傷口7例。傷口閉合方法：Ⅰ期閉合傷口135例中，直接縫合117例，減張縫合7例，脛前肌肌瓣覆蓋創面后行植皮閉合傷口5例，行腓腸肌肌皮瓣轉移閉合傷口6例。術后有27例發生骨外露，解決骨外露的辦法：行交腿皮瓣8例，腓腸肌轉移皮瓣11例，背闊肌肌皮瓣1例，減張縫合或局部皮瓣轉移7例。骨折處理：骨折行1～2枚螺釘內固定，再加石膏外固定21例；梅花針或梅花針加鋼絲捆扎76例；六孔鋼板或滑槽鋼板內固定26例；跟骨和脛骨結節穿針短腿石膏外固定，石膏開窗換藥，待創口愈合后行內固定或夾板外固定9例，行跟骨牽引待創口愈合后夾板外固定10例。

結 果

本組傷口Ⅰ期愈合111例(82%)，延期愈合24例(18%)。骨折愈合115例，延期愈合11例，骨不連2例，經植骨愈合。并發骨髓炎5例，經消炎和換藥愈合。肢體嚴重毀損行殘端修整4例。術后隨訪112例，隨訪時間1～5.5年，肢體功能良好率93.5%。

討 論

清創問題：徹底清創是開放性骨折治療成功的基礎，是預防感染的根本措施。除常規刷洗傷口周圍皮膚外，用3%雙氧水沖洗傷口，用鹽水沖洗掉雙氧水后再以1/1000新潔爾滅溶液浸泡或濕敷創口5～10分鐘，清除污染的和沒有生機的組織，然后以大量鹽水反復沖洗傷口。

傷口閉合問題：將開放性骨折徹底清創，變開放性骨折為閉合性骨折甚為重要，但時間長、污染重的傷口不宜Ⅰ期閉合。除考慮時間和污染兩個因素外，還應考慮受傷的類型和性質。有2例擠壓傷患者，傷口不大，屬于A₁類，給予清創，Ⅰ期閉合傷口后發生筋膜間室綜合征；不得不行減張切開，其中1例發生肌肉壞死、骨髓炎。另外閉合傷口決不能進行張力下縫合，有3例縫合時張力過大，勉強縫口致使皮緣壞死，裂開而形成骨外露。在清創過程中如考慮Ⅰ期閉合傷口，待3～5天炎癥局限后再閉合傷口，或直接縫合或植皮消滅創面，更穩妥些。本組延期閉合傷口7例，除1例B4類損傷，時間長、污染重，發生骨髓炎外，其余均未發生嚴重感染。閉合傷口時，根據創傷的嚴重程度和滲出多少放置引流或負壓吸引，對預防感染有一定作用。

內固定問題：開放性骨折施行內固定應考慮傷口能夠閉合，骨折不會發生感染。傷口時間較短、污染不很嚴重，徹底清創后盡可能實行堅強內固定。本組梅花針和鋼板內固定均取得較好效果。對于受傷時間較長，污染較重的開放性骨折，清創很難徹底，骨折不宜內固定，應行外固定或牽引治療，待傷口愈合再行內固定或外固定治療。粉碎性骨折一般不宜行復雜的內固定，我們認為開放性骨折只要清創徹底，傷口能夠Ⅰ期閉合，應盡可能地實行堅強內固定，以便進行早期功能鍛煉，促進骨折愈合。感染和內固定沒有直接關系。如果固定后發生感染，只要內固定物確實可靠，可待骨折愈合后取出，不會影響傷口愈合。

碎骨塊的處理：與肌肉相連的碎骨塊絕不能祛除，游離的小碎骨塊也要盡量保留，大骨塊也不能祛除，其雖不能成活，但安放原位后可起橋架作用，有利于新骨的爬行連結。

外固定問題：本組9例行跟骨、脛骨結節穿針短腿石膏外固定，開窗換藥。這種方法充分解放了膝關節，并且固定牢固，處理傷口也很方便。與牽引治療相比，有臥床時間短，解放膝關節，骨折塊不會移動，有利于早期功能鍛煉，促進骨折愈合的優點。