前路椎體鋼板在脊柱結核治療中的應用

摘 要 目的：探討分析脊柱結核Ⅰ期病清、植骨、椎體鋼板內固定的安全性及效果。方法：總結2000～2006年收治的嚴重胸腰椎結核患者，采用Ⅰ期病清、椎間植骨、前路K形鈦合金椎體鋼板內固定治療。結果：96例患者均治愈，3例鋼板松動，鏍絲釘脫落。結論：脊柱結核病灶局部植入鈦合金鋼板是安全的，可有效預防和矯正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。

關鍵詞 脊柱結核 骨融合 椎體鋼板內固定

資料與方法

2000～2006年我院對96例嚴重的胸腰椎結核患者采用Ⅰ期手術治療，包括病灶徹底清除、椎間植骨及K形鈦合金鋼板內固定。其中男52例，女44例；年齡18～61歲，平均37歲；上胸椎結核3例，下胸椎結核15例，胸腰段結核56例，腰椎結核22例；病灶累及單個錐體2例，2個錐體85例，3個椎體9例；所有患者經X線攝片、CT、MRI掃描，診斷為嚴重胸腰椎結核，椎體嚴重破壞、塌陷或缺損，后凸畸形，椎旁膿腫，術前脊柱后凸畸形角度為10°～45°，15例伴有脊髓損害癥狀，4例全癱，11例不全癱。

術前治療：4聯(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗結核治療至少2周，結核中毒癥狀減輕，血沉<60mm/小時時手術。

手術方法：硬膜外麻醉或全麻。以病變椎體棘突旁2cm為中心取L形切口，胸椎結核采用胸膜外入路，均從病變嚴重側進入，完成外暴露和內暴露后，先清除膿腫，鑿切病椎將死骨、壞死間盤、肉芽組織及干酪樣物質徹底清除，完成椎管內的脊髓減壓，4例全癱者給予側前方減壓。在鄰近正常椎體上各置入1枚鎖釘，其位置距椎體后緣0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，距上位椎體上緣0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，距下位椎體下緣0.8cm(胸腰段)和0.4～0.5cm(胸段)，向前成10°角。用撐開器適當撐開，矯正脊柱后凸畸形以及恢復椎體高度，鑿切骨槽，測椎體缺損大小，取相應大小髂骨塊植于缺損的骨槽內，再行K形鈦合金鋼板固定，病灶內用鏈霉素1.0g。

術后處理：術后臥床3個月，常規應用抗生素、四聯抗結核治療，吡嗪酰胺服用3個月后改為乙胺丁醇口服，術后抗結核治療1.5年。本組患者術后14天拆線，切口均甲級愈合出院。

結 果

本組患者隨訪1.5年，5例術后2～4個月切口形成瘺道，通過局部換藥，刮瘺孔愈合；3例術后3～6個月鋼板松動，螺絲帽脫落，再次手術取出鋼板。本組所有患者植骨均骨性融合，融合時間3～5個月，術后脊柱后凸成角8°～15°，平均矯正15°，15例脊髓損害的患者均不同程度恢復。

討 論

脊柱結核在全身骨關節結核中發病率最高，傳統的治療方法是抗結核藥物治療下病灶清除，或同時進行椎間植骨術，需要長時間臥床制動，并易出現并發癥，如植骨塊脫落、后凸畸形、晚發癱等。結核病灶植入內固定物一直被視為禁忌，近10年來隨著對脊柱結核基礎研究的不斷深入和臨床經驗的不斷積累，國內外學者開始嘗試脊柱結核前路病清同時植入內固定。

內固定在脊柱結核治療中的意義：脊柱穩定性的重建，在脊柱結核的外科治療中是至關重要的。20世紀90年代初鄭氏等首先報道，前路椎體釘固定能有效預防和矯正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。1993年日本學者比較結核桿菌和(表皮)葡萄球菌的不同，發現結核桿菌在內置物表面形成的菌落數少、多糖膜薄，因而對抗結核藥物的抵抗力弱，這為內固定物在結核病灶的直接應用提供了理論依倨。本組96例嚴重胸腰椎結核患者在經前路病灶清除椎間植骨的基礎上采用鈦合金前路椎體鋼板固定，重建了脊柱的穩定性，預防和矯正了后凸畸形，骨性融合早(3～5個月)，臥床時間短，避免了一些嚴重的并發癥，雖然出現5例切口瘺，但通過換藥刮瘺愈合。本組資料也說明了脊柱結核病灶局部應用內固定器械是安全的，內固定在嚴重胸腰椎結核外科治療上具有重要意義。

病例的選擇和手術時機的選擇：應該指出，該手術是創傷較大的手術，必須掌握好適應證和手術時機。筆者認為適應證選擇為下胸椎、胸腰段和腰椎：①椎體破壞嚴重，缺損達椎體1/2者；②脊柱后凸畸形者③脊柱穩定不良者(附件結核等)；④相鄰椎體均破壞，累加≥1/2椎體者。術前至少系統抗結核治療2周，結核中毒癥狀減輕，血沉<60mm/小時，若有巨大流注膿腫，應行膿腫穿刺抽吸術，并延長術前抗結核用藥時間，待病變進入相對靜止期后施術。

手術經驗及技巧：①單一椎體破壞為主或中心型結核是病清植骨鈦扳固定的最佳適應證。②相鄰兩個椎體破壞的邊緣型結核，盡可能利用1個病椎固定鋼板，盡可能少用跨2個椎體的長鋼板。③椎體較小者不易行植骨鋼板固定術。④術前仔細讀片、設計手術方案，病清時就考慮植骨、上板的位置，盡可能少切除有利用價值的健康部分椎體。⑤制做骨槽，放置骨塊前可利用撐開器將椎間撐開，然后植骨，可部分校正后凸，植骨塊得到加壓，促進骨塊愈合。⑥帶螺母鎖釘位置應在椎體上下緣，椎管前壁前方0.8cm，前方鎖釘要在固定的椎體范圍。⑦前方鎖釘要旋入鋼板螺紋內，以防鎖釘脫落。⑧植骨床要≥0.5cm。如果骨床<0.5cm，可將殘余病椎中部及椎間盤制榫眼，再通過榫眼將植骨塊跨過該病椎，植入上下椎體上。

綜上所述，脊柱結核前路植骨內固定是一種新而療效確切的技術。術者根據自己手術經驗、技術特長、患者經濟情況，適當選擇手術適應證，這是手術成功的關鍵。不適合鋼板固定而脊柱穩定性不佳的患者，可選擇其他方法固定。

參考文獻

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