微創治療腦出血２０例觀察

資料與方法

2005年5月至今收治高血壓腦出血患者20例，男14例，女6例，發病年齡16～80歲。其中腦血管畸形1例(16歲)，并通過腦血管造影證實，血腫穿刺干凈后進行了畸形血管栓塞；另1例慢性硬膜下血腫(80歲)，進行微創術后痊愈。其余18例均為高血壓腦出血患者，早期發病(1～3天)8例，中期(5～7天)11例，晚期(11天)1例。

臨床表現：均有高血壓病史，間斷口服降壓藥。初入院時半數患者血壓>24/16kPa，其余患者均不同程度地在醫院外進行了脫水、降壓治療，血壓接近正常或稍偏高。淺-中昏迷13例，GCS9～12分；深昏迷2例，GCS5分；意識朦朧-清醒3例。其中一側瞳孔散大3例，雙側瞳孔散大1例(發病3天后并發同側大面積腦梗死，微創術后癥狀未改善，自動出院)。以上腦出血患者均有不同程度的肢體偏癱等相應的癥狀。

CT情況：①血腫部位：顳葉1例，血管畸形、枕葉皮質下1例，小腦蚓部1例，基底節區內囊8例，外囊5例，丘腦出血破入腦室4例。②出血量計算：按CT多用公式計算，小腦出血12ml，顳葉血腫60ml，其余均為基底節區出血，出血量多在25～45ml，最多80ml。③中線結構移位情況，所有病例均有不同程度移位，1.0～1.5cm。

手術方法：根據CT片血腫最大層面血腫中心為靶點，以血腫中心點至同平面同側皮膚的投影點為穿刺點，用龍膽紫做好標記。頭皮常規消毒鋪中單，局麻，選取至靶點合適長短的微創針，以電鉆驅動，將針鉆一體的微創針一步到位穿通顱骨。拔除鉆頭，用針芯引帶側管的套管置入血腫腔中，先抽吸液態血腫，后以鹽水5～10ml交替推注沖洗液，以利在緊密血腫中心溶蝕出血腫空洞，而后置入血腫粉碎器，推注3～5ml沖洗液進行血腫沖刷粉碎，經側管流出腦。交替置換待沖洗液變清后(放出血腫約1/2)，達到減壓目的，注入血腫液化劑(尿激酶1萬U)2～4小時后開放引流，每日1～2次。一般1～3天復查CT，血腫基本干凈，拔除微創針，不需縫合，局部加壓包扎。

術后處理：常規應用止血藥3天。應用降血壓藥，血壓控制在略低于平時水平。及時下胃管，應用甲氰咪胍、洛賽克預防應激性潰瘍。應用抗生素防治肺部及泌尿系感染。神經營養藥及支持療法。

結 果

20例患者，大部分血腫1～3天基本干凈，6例昏迷患者在術后即見癥狀好轉，能呼吸睜眼，1次抽吸干凈2例(7天、11天)，術中清醒4例，當日清醒3例，大部分抽吸者，昏迷程度次日逐漸變淺，肢體肌力不同程度恢復，3例患者步行出院(術前肌力0級)，1例基底區出血來院時已并發同側大面積腦梗死，穿刺后癥狀未改善，自動出院，出院后2天死亡。

討 論

腦出血內科保守治療死亡率50%～60%，傳統開顱手術多在全麻下進行，創傷大，不亞于第一次出血的打擊，增加了腦損傷，死亡率、致殘率一直居高不下。

我院引進賈氏微創針，體積小，只需使3mm直徑的針微創性地進入血腫部位，腦損傷輕微。該手術適應證較寬，可適用于橋腦、延髓以外的大腦、小腦半球淺或深部血腫，本組患者足以說明。經驗認為，在腦出血6小時內手術，可迅速解除腦組織受壓，使血腫周邊腦組織在短時間內恢復功能，早期手術患者的存活率及功能恢復優于延期手術。

本手術可由人工控制射流、沖碎、液化血腫，工作范圍不控制且無盲區，30分鐘以內結束手術，體現了簡便、見效快、價廉、腦功能恢復快的優點，降低死亡率和致殘率，提高了生存質量。