卡維地洛治療慢性心力衰竭臨床觀察

摘 要 目的：評價卡維地洛治療慢性心力衰竭的療效及安全性。方法：將200例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組及治療組。對照組常規應用洋地黃、利尿劑和血管緊張素轉化酶抑制劑；治療組在常規治療基礎上，加用卡維地洛。觀察患者臨床心功能分級和超聲心動圖等心功能指標變化。結果：治療組總有效率92%，對照組80%，治療組有效率明顯高于對照組(P<0.01)。治療組中未見明顯不良反應和肝腎功能損害。結論：卡維地洛是治療慢性心力衰竭安全、有效的藥物。

關鍵詞 慢性心力衰竭 卡維地洛 療效 安全性

資料與方法

一般資料：入選病例符合《內科學》(第6版)診斷標準確診的慢性充血性心力衰竭患者，心功能Ⅱ～Ⅳ級^[1]。其中男120例，女80例。冠心病130例，高血壓性心臟病45例，風濕性心臟病10例，擴張型心肌病15例?；颊呷脒x標準為：①有原發基礎心臟??；②有慢性心衰的臨床表現；③輔助檢查結果支持心衰診斷；④NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①明顯肝腎功能不全；②嚴重低血壓或休克；③靜息心率<60次/分，病態竇房結綜合征、雙束支阻滯、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯(起搏器保護除外)，坐位收縮壓<85mmHg、哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病^[1]。將符合標準的患者隨機分為對照組及治療組各100例。兩組患者年齡、性別、基礎心臟病構成、病程及治療前后心功能分級均無明顯差異。

治療方法：患者入院后常規應用洋地黃、利尿劑和血管緊張素轉化酶抑制劑。治療組在以上治療基礎上加服卡維地洛，應用方法：開始劑量3.125mg，每日2次口服，每2周調整1次劑量，直至達到目標量25mg，每日2次口服，或少于這一劑量的最大耐受量。除患者死亡或不能耐受外，均隨訪5年^[2]。

療效與安全性評價：①顯效：心功能改善2級；②有效：心功能改善1級；③無效：心功能無改善。

統計學處理：組間比較采用t檢驗。

結 果

臨床療效：對照組100例，顯效40例，有效40例，無效17例，死亡3例，總有效率80%；治療組100例，顯效45例，有效47例，無效6例，死亡2例，總有效率92%；治療組有效率明顯高于對照組，差異具有顯著性，P<0.01。死亡患者均為心臟性猝死，以上病例隨訪5年。

不良反應：治療組中有2例在卡維地洛增量時血壓<90/60mmHg，減小劑量后血壓>90/60mmHg，仍維持治療到觀察期。另有2例患者發生心臟性猝死，退出觀察。

討 論

心力衰竭是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血量。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，并由此產生一系列癥狀和體征。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內分泌疾患、細菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產生心力衰竭的表現。妊娠、勞累、靜脈內迅速大量補液等均可加重有病心臟的負擔，而誘發心力衰竭?，F代醫學對本病發生的基本原理尚缺乏明確的全面認識。左心衰竭多因左心受到損害，負荷過度，阻力增加；右心衰竭最常見的發病原因是左心衰竭時所產生的肺阻性充血和肺動脈高壓。右心衰竭較少單獨出現。

長期以來，心力衰竭被認為是心臟功能衰竭的結果?，F在我們知道神經激素通道的激活——尤其是交感神經系統和腎素-血管緊張系統，在加重心肌損害中起了很重要的作用。首先，交感神經(α、β₁、β₂受體激活)增加心肌收縮力、心率、靜脈張力和靜脈回流，這是一種代償機制；其次，腎素-血管緊張素系統的激活則增加外周血管阻力和增加鈉水潴留。這些機制為衰竭心臟提供早期的代償，但長期的代償則造成損害。前負荷和后負荷長期增加導致心室的肥厚和擴張，這會導致進行性的心肌損害和心力衰竭。

曾經認為心力衰竭患者交感神經系統的激活不應被阻斷，因為這能為心力衰竭的心臟提供短期的支持。由于β受體阻滯劑最初產生的負性肌力作用，因此多年來心力衰竭是β受體阻滯劑治療的禁忌證。但是，近年來證據表明，β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑，在心力衰竭治療中是有益的。

正常心臟包含β₁和β₂受體，但以β₁受體為主，在心衰心臟，由于選擇性地下調β₁，故β₂受體相對增加。由于β₁和β₂受體均介導去甲腎上腺素對心肌的毒性作用，在長期心衰治療中，阻斷β₁和β₂和受體的藥物比選擇性阻斷β₁受體的藥物可能更有效。心臟兒茶酚胺水平升高可以導致低血鉀和易誘發由β₂受體介導的室性心律失常，這可以解釋為什么全面的β受體阻斷劑比選擇性β₁受體阻斷劑在降低急性心肌梗死患者猝死危險性上更有效。

卡維地洛阻斷α₁受體導致平衡的血管擴張，同時降低前負荷和后負荷，左室射血阻力的降低可以維持心功能的穩定而不增加心肌的氧供；此外，可以代償β受體阻斷初始的負性肌力作用，提高劑量調整期患者的耐受性。α₁受體阻斷也降低心臟傳導阻滯發生的可能，可增加受損心臟后除極和觸發活動，因此，α₁受體阻斷可以發揮重要的抗心律失常和抗顫作用。

β受體阻斷開始時的負性肌力作用可能會導致短暫的心衰加重，卡維地洛的α₁受體阻斷特點產生的血管擴張作用代償β受體阻斷劑開始時的負性肌力作用。

心力衰竭患者的氧化應激增加，氧自由基可導致直接的心肌損害和觸發心肌細胞凋亡，心肌細胞凋亡對心臟的重構和發展起著重要的作用，卡維地洛的抗氧化作用是維生素E的10倍，代謝產物的抗氧化作用是維生素E的1000倍?，F階段，達利全的抗氧化作用的研究結果主要來源于動物實驗，在臨床使用中抗氧化作用已證實與卡維地洛一致，其益處可能包括直接清除氧自由基，增加存活的心肌細胞，減緩細胞凋亡。

參考文獻

1 葉任高，陸再英，主編.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2005：167-174.

2 楊躍進，陳躍峰.卡維地洛或美托洛爾-歐洲試驗-比較卡維地洛與美托洛爾對慢性心力衰竭患者臨床預后影響的隨機對照試驗.心臟病學實踐，2003：354-358.