頑痹從痰論治

摘 要 頑痹經(jīng)久不愈，深入骨骱，多責(zé)之于“伏、頑之痰為患”。在“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治則指導(dǎo)下，于治療風(fēng)濕藥中酌配剔痰祛積之品如白芥子、白附子、白僵蠶、制南星、皂刺、竹瀝等，可顯著增強(qiáng)療效，消除或緩解關(guān)節(jié)腫痛。

關(guān)鍵詞 痹證 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 痛風(fēng) 痰證 辨證論治

頑痹包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、強(qiáng)直性脊柱炎(AS)、痛風(fēng)等，具有纏綿難愈、歷節(jié)腫痛、骨節(jié)搓跌等特點(diǎn)，治療上頗為棘手。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論及痹證甚多，其中不乏對(duì)頑痹的描述。漢·張仲景《金匱要略》專設(shè)“中風(fēng)歷節(jié)篇”，對(duì)頑痹有較為詳盡的證候描述，與現(xiàn)代RA特征十分相近。宋·陳言《敘痹論》首先明確提出“支飲作痹”，申發(fā)因痰致痹之旨。朱丹溪認(rèn)為“痛風(fēng)”(歷節(jié)風(fēng))的主要病機(jī)是濕痰濁血流注，突出了內(nèi)因致痹的觀點(diǎn)。

痰致頑痹特點(diǎn)

“陰痰凝結(jié)”是頑痹纏綿難愈的重要因素之一。或體虛生濕，或外濕內(nèi)侵，日久聚濕為痰，痰留百節(jié)，痰阻經(jīng)脈，復(fù)感外邪，痰、邪互結(jié)，變生頑痹。在痰致頑痹初期，往往表現(xiàn)為肢末關(guān)節(jié)疼痛、沉重、晨僵，或出現(xiàn)肢體微腫。如痰飲未能及時(shí)溫化、散解，附注筋骨、關(guān)節(jié)，流注于膜原、經(jīng)絡(luò)，外邪(風(fēng)、寒、濕、毒等)與痰互結(jié)，外搏肌筋，內(nèi)侵骨髓，使人肢體麻木，不能屈伸，甚則令人 “骨節(jié)搓跌”。痰邪相搏，如從熱化，可表現(xiàn)為骨節(jié)煩痛，關(guān)節(jié)紅腫捫熱，痛處拒按，舌紅、苔黃、脈滑數(shù)之痰熱之象；如從寒化，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛劇，遇冷加重，得熱則舒，舌淡苔白，脈多澀遲。在臨床以寒熱錯(cuò)雜多見，表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇熱皆感不適，可因天氣變化加重或誘發(fā)，關(guān)節(jié)腫痛經(jīng)久不消。

頑痹“從痰論治”要點(diǎn)

頑痹“痰結(jié)”一證因具外邪與體內(nèi)伏、頑之痰互結(jié)，粘連固著之特點(diǎn)，單純溫經(jīng)散寒除濕之劑則難以奏效，痰不除則痹不愈。張介賓的“痰因表者汗之，因里者下之，因濕者分利之”及仲景的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，均對(duì)本證治療有指導(dǎo)意義，不論寒痰、熱痰均以溫化為要。

對(duì)于頑痰、伏痰，常用方劑如二陳湯等祛痰之力顯弱，而剔痰祛積之品如白芥子、白附子、白僵蠶、制南星、皂角刺、竹瀝等則驗(yàn)用頗效。在祛風(fēng)散寒除濕之劑中加入滌痰藥的同時(shí)，配以輕薄引經(jīng)之桂枝、白芷、細(xì)辛等則療效頗著。清·姚瀾在《本草分經(jīng)》中注重祛痰藥的化痰除痹之功，認(rèn)為“白芥子辛溫之品，祛痰要藥”，善“通行經(jīng)絡(luò)，發(fā)汗散寒……痰在脅下及皮里膜外者，非此不行”； 白附子“祛風(fēng)痰痹濕”；僵蠶“祛風(fēng)化痰散結(jié)行經(jīng)”；皂角刺“通竅搜風(fēng)，泄熱涌痰”；竹瀝“清痰降火，行經(jīng)絡(luò)四肢皮里膜外之痰”。認(rèn)為諸多化痰之藥有剔痰以除痹之功。另《本草綱目》等本草書中多推崇白芥子、白附子、白僵蠶、制南星、皂角刺、竹瀝等為剔痰化飲要藥。臨床中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑痹有痰濕痹阻之象者，組方中如配以剔痰通經(jīng)之藥，佐之桂枝、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、葛根、絡(luò)石藤等，以達(dá)溫化痰結(jié)、通經(jīng)透痹之功，能較為有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、消除關(guān)節(jié)腫脹，達(dá)到抑阻病情進(jìn)展的目的。

例：患者，女，51 歲，1998年6月26日診。患者四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛20余年，確診“RA”。經(jīng)多方求治，病情未得到有效控制。每因天氣變化和勞累而加重。初診時(shí)，由家屬背入診室。形體瘦弱，精神萎靡。訴遍體關(guān)節(jié)疼痛難忍。查體：雙手指間關(guān)節(jié)除拇指和小指第2指間關(guān)節(jié)外均不同程度腫痛，雙手不能握拳，雙腕、踝、膝關(guān)節(jié)紅腫，不能下蹲，浮髕試驗(yàn)(+)，雙手不能上舉，不能做梳頭、刷牙等動(dòng)作。檢查：ASQ(-)，ESR60mm/小時(shí)，CRP13mg/L，RF(+)。X線示：雙手多個(gè)指間關(guān)節(jié)間隙消失、關(guān)節(jié)融合，雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松。全身乏力，納差，腹脹，大便時(shí)干時(shí)溏。舌淡，苔黃膩，脈滑。證屬痰熱郁阻經(jīng)脈。治以祛風(fēng)除濕，清化痰結(jié)。生石膏60g，知母、雞血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蠶、丹皮、絲瓜絡(luò)、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹參30g。服藥3周，關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙腕、踝、膝關(guān)節(jié)紅腫基本消退，其余各關(guān)節(jié)腫脹亦有不同程度減輕。舌淡，苔薄白，脈沉弦。原方減石膏為20g，去知母、木瓜，加皂角刺、續(xù)斷各12g，補(bǔ)骨脂15g。繼服6周，全身關(guān)節(jié)腫痛基本消失，復(fù)查 ASO(-)，ESR15mm/小時(shí)，CRP7mg/L，RF(+)。X線攝片示骨質(zhì)疏松情況改善，雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)間隙增寬，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步骨質(zhì)損害。