直腸癌術后復發再手術的探討

資料與方法

1998年6月～2007年6月收治直腸癌術后局部復發再手術、無遠處轉移患者11例，其中男3例，女8例；年齡35～72歲，平均57.5歲。其中隨訪發現4例，就診發現7例；復發時間3～47個月，平均13個月，<2年9例(82.2%)。復發部位：吻合口4例，盆腔內5例，會陰部2例。全部經病理診斷確診，腺癌9例，未分化癌2例。原手術方式Miles手術3例，Dixon手術8例。臨床表現：便血、腹瀉、梗阻4例(Dixon術式)；骶神經叢刺激癥狀(會陰下墜、骶痛、臀痛，下肢痛等)2例；會陰部結節2例。無明顯癥狀、經檢查發現者3例。

治療：原來采取Dixon手術復發者，此次均采取Miles手術，術中根據情況并行子宮附件及部分陰道切除術。Miles手術者采取擴大會陰切除術；會陰部發現結節者將結節一并切除。并腹腔留置化療泵，術后輔助化療。觀察指標：治療前后查癌胚抗原(CEA)值；評價手術前后病人的自我癥狀改善狀態，自手術結束后起計算生存期。

結 果

手術治療前癌胚抗原(CEA)值>15μg/L的患者5例，治療后均降至正常值以下。癥狀明顯改善者7例，1例仍然有會陰部及骶尾部疼痛，與術前相比也有一定的改善。生存時間4～21個月，平均13個月。

討 論

直腸癌根治術后的局部復發率受諸多因素的影響，一般在4%～51%，近年來報道復發率下降到10%以下。復發時間多在2年以內。本組病例有10例在2年內復發，因此術后早期密切隨訪是很重要的。

影響腫瘤復發的因素，主要有：①原發腫瘤的部位：直腸癌原發腫瘤的位置越低，術后復發率越高。這是因為腹膜反折以下的直腸無漿膜，其周圍為結締組織，一旦腫瘤累及腸壁全層，很容易向周圍浸潤，而骨盆狹小，難以徹底清除，容易導致復發。②腫瘤分期。③腫瘤的分化程度。④腫瘤的浸潤深度。⑤脈管內是否有癌細胞的浸潤。⑥是否伴有腸穿孔或腸梗阻。⑦保肛手術之切緣。對于直腸中下段腫瘤患者是否保肛手術及安全遠切緣的問題，一直是一個有爭議的問題。筆者認為，保肛手術時，原則上安全遠切緣要求5cm。對于上段直腸癌，手術操作一般能達到這一要求；下段直腸癌手術時，在切斷兩側的側韌帶及充分游離直腸前后間隙后，可在原先存在的直腸骶曲、側曲游離后而伸直。因此中段直腸癌手術在完成解剖、游離后，多數可以達到距切緣5cm的要求。下段直腸癌，其距肛門6～7cm，惡性程度低，筆者傾向于Miles手術，以減少復發的危險。

直腸癌術后復發再手術的價值：據報道，非手術治療平均生存期7～8個月，5年生存率<4%；完全切除者5年生存率25%～30%。現在外科醫生幾乎一致認為，直腸癌局部復發病人，只要無遠外轉移且病人全身情況能耐受，應首先考慮再手術。Dixon手術后吻合口復發者，改行Miles手術，Miles手術后會陰部復發者，采用擴大會陰切除術。采取積極的手術治療主要是由于：①CT或MRI影像學與CEA檢查的結合，可用于直腸癌術后的隨訪，便于發現更多的無癥狀的早期復發病例。②復發腫瘤的生物學特征，為手術切除提供了可能。

直腸癌術后復發再手術的意義：手術后病人的癥狀可有明顯的緩解，可以解除梗阻、出血，對于局部疼痛也有較好的緩解，也可以明顯延長生存時間。理論上，由于首次手術創傷破壞了原來正常組織的血液供應，使復發灶內腫瘤乏氧細胞增多，降低了腫瘤對放射線的敏感性，一旦腫瘤整體或大部分切除后，殘存潛在的亞臨床病灶就會增加對放療的敏感性，有利于術后補充放療時提高治療效果，還可以為以后腹腔化療提供條件。

應注意的問題：因粘連及復發腫瘤侵犯，造成盆腔正常解剖關系的破壞，再次手術難度大，需要良好顯露，耐心分離，并注意避免輸尿管及骶部重要血管的損傷。