睫狀體冷凍聯合小梁切除治療新生血管性青光眼

資料與方法

1999年9月～2006年10月收治新生血管性青光眼患者15例，其中男9例，女6例，均為單眼，年齡35～72歲，平均56.2歲。原發病為糖尿病7例，視網膜靜脈阻塞6例，視網膜靜脈周圍炎2例。治療前平均眼壓為62mmHg，治療前均簽署治療知情同意書。

治療方法：全部病例均采用常規消毒后，利多卡因結膜下注射麻醉，開瞼器開瞼，角膜緣后1～3mm，3點、9點時鐘方位約180°范圍做4～6點冷凍，先凍3點、9點位置，可分別凍2個時鐘點位，冷凍頭直徑為2.5mm，溫度在-60～-80℃，時間在60秒。隨后做以穹隆部為基底的結膜瓣，分離暴露鞏膜，電凝止血，做以角膜緣為基底大小約3mm×5mm鞏膜瓣，絲裂霉素C棉片濃度為0.4mg/ml放置3分鐘，再用林格氏液徹底沖洗，先切除小梁1～2mm，電凝虹膜表面新生血管，行虹膜周邊切除，恢復虹膜，10～0尼龍線縫合鞏膜瓣1針，球結膜2針，球旁注射妥布霉素、地塞米松混合液2ml，紗布繃帶單眼包扎，治療后均常規給予靜滴甘露醇，及口服止痛藥，局部點消炎眼水。4周后視眼壓控制情況決定是否重復冷凍治療，重復治療時冷凍點位避開上次冷凍位置，沿時鐘點位延伸，每次冷凍可選2～3個點位，總范圍不超過300°。

結 果

全部病例治療后當天均出現明顯眼壓升高癥狀，如眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等，經降眼壓治療后于30～76小時后疼痛癥狀緩解，冷凍治療次數平均為2次，4個月后測量眼壓平均為24mmHg，有4例患者需配合點噻嗎心安眼液，新生血管5天后開始消退，10天左右全部消退，術后視力提高者9例，提高最大者為4行，無明顯改變者4例，視力下降者2例。治療后觀察大部分患者瞳孔散大，最終虹膜消失，晶體混濁逐漸加重。隨訪1年，未觀察到明顯眼球萎縮及角膜混濁患者。

討 論

新生血管性青光眼常用治療方法除睫狀體冷凍外，尚有睫狀體光凝、全視網膜光凝或冷凝、小梁切除或聯合青光眼引流閥植入等手術。臨床上，大部分就診患者，病情均已發展至青光眼的開角期或閉角期，急性青光眼的體征往往十分明顯，因此采用藥物或手術治療效果不理想。睫狀體冷凍屬于破壞性治療，治療的目的是降低眼壓，緩解疼痛癥狀，但術后一過性高眼壓對晚期小視野的青光眼患者常造成失明的嚴重后果，所以我科僅限于新生血管性青光眼患者，冷凍范圍及時間決定睫狀體的冷凍量及降壓效果。葉氏認為冷凍范圍通常采用2個象限，每個象限2～4個冷凍點，第1次冷凍時切記范圍應限于180°內，如眼壓控制不佳再行冷凍時總范圍不能超過300°，由于睫狀體表面組織的隔溫作用及睫狀體血流的絕緣效應，冷凍需持續20～30秒后睫狀體內的溫度才開始下降，因此有效冷凍時間應從放置冷凍頭后20～30秒后開始計算。要求冷凍溫度在-80℃時，冷凍時間需60秒，在3點和9點時鐘方位冷凍60秒，其他點均冷凍30秒，待自融后再冷凍30秒，冷凍探頭必須待周圍冰結區自融后方可離開眼球，切勿滴水解凍^[1]。我科采用睫狀體冷凍聯合小梁切除術，眼球表面組織溫度降低較快，冷凍的點控制在4～6點，相對不足，但通過小量多次，也有效避免了術后眼球萎縮。且小梁切除術中使用絲裂霉素C能有效防止纖維增生及瘢痕化粘連，保持濾過道通暢，從而有效控制眼壓，術中電凝虹膜表面新生血管能有效防止術中及術后出血，另外小梁切除術中緩慢降低眼壓，防止虹膜過度脫出及脈絡膜上腔出血，保證手術順利進行。經過1年隨訪，所有患者均有不同程度眼前節缺血綜合征表現：虹膜萎縮、白內障加重等，但均無明顯不適感。

本療法優點是手術操作簡單安全，術中術后并發癥少，費用低廉；缺點是術后均有一過性眼壓升高，經藥物治療后可得到有效控制。術后隨訪，無1例眼球萎縮，睫狀體冷凍聯合小梁切除術治療新生血管性青光眼特別是中晚期青光眼，不但避免單純過量冷凍造成眼球萎縮，而且通過聯合小梁切除術達到控制眼壓緩解疼痛的目的，可以保護患者有限的視功能，值得推廣使用。

參考文獻

1 李鳳鳴，趙光喜.眼科手術并發癥及處理.昆明：云南科技出版社，2000：112.