米非司酮聯合甲氨喋呤治療輸卵管妊娠

輸卵管妊娠的治療方法有手術治療、化學藥物治療及期待療法。化學藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者，并須符合以下條件：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血HCG<2000IU/L；⑤無明顯內出血^[1]。

以往我們單純用甲氨喋呤治療。近年來許多醫院應用米非司酮聯合甲氨喋呤治療輸卵管妊娠，取得了較好的效果，其治愈率明顯高于單純應用甲氨喋呤。用藥指征：①生命體征平穩；②無內出血，無腹痛或輕微腹痛；③無甲氨喋呤及米非司酮使用禁忌證；④要求保留生育功能，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者；⑤血HCG<3000IU/L；⑥輸卵管妊娠包塊直徑<4cm；⑦無肝腎疾病^[2]。

例1：患者，女，27歲，因停經40余天，下腹輕微疼痛3天，陰道少量流血2天，于2007年9月7日入院。入院查體：一般狀態良，無貧血貌，心肺無顯著改變。婦科情況：外陰，已婚式；陰道通暢；宮頸肥大，1度糜爛。子宮水平位，略大、質中、活動良，無壓痛。左附件區略厚，略壓痛。分泌物，褐色，少許。彩超：子宮前位，大小形態如常，肌層回聲均勻，宮腔內可見4.6cm×1.0cm條形囊性回聲區，于左附件可見4.0cm×3.6cm囊實混合性包塊，其內囊性結構為1.0cm×0.8cm壁厚，內透聲差，子宮后方可見厚徑0.6cm液體暗區。結論：宮腔內異常回聲，左附件區囊實混合性包塊，子宮后方少量積液。肝腎功能無異常，血HCG>10 000IU/L。入院后行診刮術，未見明顯絨毛組織，宮刮物送檢病理，病理診斷：(宮刮物)為蛻膜組織，并見子宮內膜呈A-S現象。確診：左側輸卵管妊娠。病人血HCG>10 000IU/L，左附件包塊4.0cm×3.6cm，不適合藥物治療，但病人要求保留生育功能，不同意手術治療。給予病人每日一次性口服米非司酮200mg，連服3天，同時一次性肌注甲氨喋呤75mg，每日結合下腹部微波理療1次及抗炎治療。治療第3天，病人自訴下腹疼痛，查體：血壓正常，左下腹略壓痛，無反跳痛及肌緊張，未叩及移動性濁音，腸鳴音正常。復查彩超：子宮內膜0.6cm，子宮后方無明顯液體，左附件區探及范圍為4.5cm×3.1cm囊實混合性包塊，內可見1.1cm×0.7cm無回聲區，透聲差。治療1周后復查血HCG4143IU/L，病人下腹無明顯疼痛，陰道流血少，查：肝腎功能無異常。再次給予病人每日一次性口服米非司酮200mg，連服3天。繼續結合每日下腹部微波理療及抗炎治療，第2次口服米非司酮10天后血HCG734IU/L，明顯下降，病人好轉出院，出院后繼續在門診行下腹部微波理療，出院1周后復查血HCG降為正常值，復查彩超：左側附件包塊明顯縮小。

例2：患者，女，21歲，因停經45天，陰道少量流血20天，左下腹疼痛2天，于2004年8月3日入院。入院查體：一般狀態良，無貧血貌，心肺無顯著改變。婦科情況：外陰已婚式，陰道通暢；宮頸光滑；宮體前位，正常大、質中、活動良，無壓痛；左側附件區略壓痛；分泌物：血性，少許。彩超：子宮正常大，宮內膜厚1.1cm，左附件區囊實混合性包塊4.0cm×3.2cm，血HCG4103IU/L。入院后刮宮病理診斷：檢見蛻膜組織。確診：左側輸卵管妊娠。因病人曾因右側輸卵管妊娠破裂，已切除右側輸卵管。所以需保留生育功能，不適合手術。查肝腎功能無異常。病人每日一次性口服米非司酮200mg，連服3天，同時1次肌注甲氨喋呤65mg，每日結合下腹部微波理療及抗炎治療，1周后血HCG1900IU/L，繼續抗炎結合微波理療1周，血HCG明顯下降，病人好轉出院。在門診繼續結合微波理療，出院1個月余復查彩超左附件包塊完全吸收，血HCG降為正常值。

討 論

米非司酮是受體水平孕激素拮抗劑，可以競爭性抑制蛻膜組織中的孕酮受體，導致網狀纖維溶解，使胚囊易于剝脫。甲氨喋呤的藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶。干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻。甲氨喋呤治療異位妊娠的作用主要表現在抑制細胞型滋養細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養細胞的形成，導致胚胎死亡^[2]。甲氨喋呤單一用藥效果并不令人滿意，有時用藥需數個療程。而米非司酮具有強烈的抗孕激素活性，使蛻膜、絨毛組織變性、黃體溶解、胚囊壞死，二者協同作用，可加速絨毛、胚囊壞死，可達到較好的治療效果^[2]。例1中的患者入院時血HCG>10000IU/L，左附件包塊4.0cm×3.6cm，用米非司酮聯合甲氨喋呤治療，結合下腹部微波理療，得到滿意的效果。例2中患者血HCG4103IU/L，左輸卵管妊娠塊4.0cm×3.2cm，也不符合藥物治療的指征。但應用米非司酮聯合甲氨喋呤治療，結合下腹部微波理療，效果也很滿意。可見米非司酮聯合甲氨喋呤治療輸卵管妊娠的用藥指征范圍有進一步放寬的希望，對于那些要求保留生育功能，不同意手術治療或者不適合手術治療的患者，如果血HCG>3000IU/L，輸卵管妊娠包塊略大于4cm，也有通過化學藥物治療治愈的可能性。同時，下腹部微波理療也是很好的輔助治療方法，它可以促進包塊的吸收，并幫助輸卵管恢復功能。但治療期間必須囑病人臥床休息，觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況，每周復查血HCG及彩超，隨時做好輸卵管妊娠破裂，轉手術治療的準備。

總之，輸卵管妊娠診斷并不難，但對于要求保留生育功能的患者，治療過程較漫長，既要保留輸卵管，又要盡量恢復輸卵管的功能。米非司酮聯合甲氨喋呤治療輸卵管妊娠比單一應用甲氨喋呤治愈率增高，并且對于血HCG>3000IU/L，輸卵管妊娠包塊略大于4.0cm，輸卵管妊娠未破裂的患者也有治愈的可能，同時結合下腹部微波治療，大大地增強了治療效果。

參考文獻

1 樂杰，主編.婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2003，12.

2 于秀麗.米非司酮聯合甲氨喋呤治療輸卵管妊娠101例分析.中國實用婦科及產科雜志，2007，23(5)：390.