乙狀結腸糞性穿孔１例

患者，女，50歲，因便秘半年，下腹脹痛，無排便24小時入院。查體：T38.3℃，P100次/分，R30次/分，RP40/20mmHg。痛苦面容，煩躁不安，淺表靜脈塌陷。心肺聽診未異常，板狀腹，下腹部膨隆，全腹壓痛，反跳痛，以左下腹為甚，移動性濁音陽性，診斷性腹腔穿刺抽出淡紅色混濁液體。血常規WBC5. 4×109/L，N0.71，L0.26，Pt251×109/L，Hb187g/L，RBC5.61×1012/L。腹部彩色多普勒：下腹部部分腸管擴張積液，可見內容物移動，余部未見明顯包塊及病理暗區。意見：部分腸管擴張積液。腹立位片：雙膈下游離氣體。意見：腹部空腔臟器穿孔。入院診斷：①胃、腸穿孔；②彌漫性腹膜炎；③感染性休克。行雙側大隱靜脈切開置管輸液、擴容、抗休克、抗感染。急診剖腹探查。術中見中下腹大量膿液及糞便，全段結腸均為秘結之便，乙狀結腸末端與直腸相續處有糞石嵌頓，有4cm之破口，予大量生理鹽水沖洗腹腔，檢查破口，呈唇狀外翻，黏膜充血水腫，但未發現腫瘤存在，盆腔相鄰臟器無癌腫壓迫，臺下直腸指檢無異常。因術中血壓極不平穩，無充分時間行結腸灌洗清除結腸內糞便，予清除破口處糞石，及近端約10cm糞塊，新潔爾滅處理破口，Ⅰ期縫合修補，結腸破口兩側壁旁放置多側孔引流管各1根，另戳口引流，關閉切口。術后予以強效抗生素聯合應用，糾正休息，持續胃腸減壓，以及營養支持治療。術后12小時休克完全糾正、血壓平穩，尿量正常，術后第3日自行排黑色稀便，4日起排黃色稀便，7日起排黃色成形大便，腹腔引流管先后于第7天、12天拔除。術后20天痊愈出院，切口I期愈合，排便正常。

討 論

結腸糞性穿孔是臨術上很少見的致命性急腹癥，因多見于老年人，予后極差，多死于嚴重的感染中毒性休克^[1]。對于結腸急性梗阻的Ⅰ期手術處理，近年來已受到國內同仁的重視，文獻報道腸吻合漏的發生率與Ⅱ期手術無顯著差異，但強調腸管無穿孔、破裂、腹腔無污染，并且要求術中做到徹底的結腸灌洗，要求灌洗液與洗出液顏色一致、無殘渣。腸吻合口符合“上空、口正、下通”的條件^[2]。本例因在生命體征極不穩定的情況下進行急診手術，術中情況不允許作長時間的結腸灌洗，只作穿孔Ⅰ期縫合修補，腹腔內徹底沖洗，遵循了“侵襲小，時間短，簡單，安全”的手術原則^[3]。避免了在危急情況下進行更細致的手術操作，縮短了手術時間，簡化了手術方式。術后病人恢復良好，亦證實了術中處理的可行性。作者認為：該病術前對休克的及時糾治，術中腹腔徹底沖洗，破裂口的可靠修補，腹腔引流管的正確放置，以及術后有效的持續胃腸減壓，肛管擴張，強效敏感的抗生素應用，胃腸外的營養支持治療，是手術成功的關鍵。

參考文獻

1 陶經安，張世和.結腸糞性穿孔的診斷和治療.腹部外科，2003，1：30-31.

2 尹暉明，韓潔，張欽增，等.左半結腸癌伴急性梗I期手術的治療體會.臨床誤診誤治，2006，2：32.

3 葉國強.術中腸道灌洗在結腸癌急性梗阻治療中的作用.腹部外科，2001，1：42-43.