中西醫結合治療糖尿病腎?。常咐^察

資料與方法

2001～2006年收治糖尿病腎病(DN)患者38例，隨機分為兩組，均符合糖尿病腎病的診斷標準。治療組13例，男20例，女18例；年齡36～72歲，平均56.6歲；病程3年；其中2型糖尿病34例，成年晚發1型糖尿病4例；早期DN20例，臨床DN18例；并發高血壓14例，水腫20例；腎功能不完全失代償期9例。對照組20例，男12例，女8例；年齡30～75歲，平均55.6歲；病程4～22年；其中1型糖尿病1例，2型糖尿病19例；早期DN12例，臨床DN8例；并發高血壓病9例，水腫14例；腎功能不全失代償期4例。

觀察項目：尿蛋白定性、血漿總蛋白、血糖、血壓、血脂、尿素氮及全身水腫情況。

治療方法：兩組均在飲食控制基礎上，給予優質低蛋白飲食0.6～0.8g/(kg·日)。①對照組：口服降糖藥(糖適平、消渴丸)，或予胰島素療法，有高血壓者用降壓藥對癥治療。②治療組：自擬糖尿康方。黃芪50g，當歸10g，黨參15g，白術20g，茯苓20g，豬苓15g，仙靈脾20g，草果仁15g，山芋肉15g，坤草20g，酒軍10g，土茯苓30g，丹參15g。每日1劑，水煎服。高度浮腫加桂枝、澤澤，胸腹水加大腹皮，惡心嘔吐加姜半夏、黃連，心衰加葶藶子。并給予胰島素強化治療(采取個體化原則)， 無論有無高血壓皆口服卡托普利片12.5～25mg日3次，0.9%生理鹽水200ml加酚妥拉明15mg日1次靜滴。兩組療程均以25天為1療程。

療效評定標準：①顯效：癥狀體征消失，血壓正常，水腫消退，尿蛋白轉陰，空腹血糖正常，尿素氮、血肌酐正常。②有效：癥狀體特征減輕，血壓穩定，水腫好轉，尿蛋白定性較前下降>50%，空腹血糖控制在正常或者偏高范圍，腎功能改善。③無效：未達上述標準或加重者。

結 果

臨床療效比較：治療組38例，顯效18例，有效16例，無效4例，無效9例，總有效率89.5%；對照組20例，顯效3例，有效8例，總有效率55%；兩組比較，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

兩組治療前后各觀察指標的比較：兩組治療后空腹血糖明顯下降(P<0.01)，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。治療組治療后，尿蛋白定性明顯減少，尿素氮顯著降低，總膽固醇、甘油三酯顯著降低，P均<0.01；血壓經治療后兩組均有降低。對照組尿蛋白定性治療后下降(P<0.05)，尿素氮也有改善，但統計學無顯著差異。兩組比較，治療組在減少尿蛋白、改善腎功能、調整脂肪代謝及降血壓穩定方面，療效明顯優于對照組(P<0.05)。

討 論

控制血糖是DN的治療關鍵。DN是糖尿病微血管病變之一，其病理變化由于患者血糖不達標，長期高血糖狀態直接損傷血管內皮細胞，高血糖產生高滲透性作用增加腎小球濾過率，腎小球毛細血管阻力下降，而且入球小動脈下降程度大于出球小動脈，因此形成腎小球內高灌注、高血壓與高濾過，這種長期三高狀態必然引起毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲而發生毛細血管基膜增厚、腎小球硬化和腎功能減退。所以治療DN臨床控制血糖極為重要，使血糖控制接近正常水平。觀察發現，當使血糖降至正常水平時蛋白尿逆轉，尤其對二三期DN逆轉較快；如果血糖接近正常達標70%停留在二期DN，甚至數年不發展至三四期臨床DN。所以說對DN的早期合理治療控制血糖是決定其預后的關鍵，我們首先予胰島素強化治療，使血糖平穩后可延緩腎衰的的發展，臨床發現，當腎病進入終末期腎衰階段時，由于腎臟排泄，降解胰島素水平下降，此刻胰島素用量要小，避免低血糖發生。

控制血壓擴血管藥物的應用，是DN治療必不可少的環節。無論有無高血壓者，應將血管轉換酶抑制作為常規給藥，必須將血壓控制在138/86mmHg為宜。此藥治療后不降低全身血壓，而主要是腎小球毛細血管本身的壓力降低，血蛋白排出減少，從而達到控制蛋白尿的目的。另外，該藥還可增加胰島素的敏感性，可有效地控制血糖，保護腎功能。酚妥拉明的應用，具有擴張毛細血管，改善微循環，同時有抵抗腎素作用，還有促進胰島素分泌，降低血糖作用。

糖尿病腎病，病機演變多為氣陰兩虛、陰虛燥熱發展而來，早期以肝腎氣陰兩虛為主，中晚期脾腎氣陰兩虛多見，氣虛運血無力，陰虛血運艱澀，血液運行不暢至瘀，瘀血即是病理產物，又是致病因素。消渴日久，陰損及陽，水毒滯留，郁熱內結，精微下瀉，故出現糖尿病腎病諸癥。

溫陽利水，益氣化瘀瀉濁，是DN的最佳治療法則。用自擬糖尿康加減，用黨參、黃芪、白術、山芋肉，益氣健脾補腎，固攝益氣法防止尿蛋白丟失。茯苓、豬苓、車前子、仙靈脾，溫陽利水；現代藥理研究表明，此類藥可增加有效的腎血流量，使腎小球濾過率增加，使腎小球回收率降低，利尿作用顯著。觀察發現，此方與卡托普利同用，對腎性高血壓患者的降壓作用穩定而不反彈。五倍子、當歸，實取“陽生陰長，氣旺血生”之意；治療過程中發現DN不同于其他腎小球疾病，有一部分患者并不出現典型水腫，而常有蛋白尿及尿路感染癥狀，多因濕濁日久化熱之敵；土茯苓善解濕毒熱淋，以防細菌對腎臟的進一步損害。草果仁炒用辛辣，甚有辛開瀉濁之功，與川軍合用，瀉下積瀉，逐瘀開胃止嘔作用較強；觀察表明還有降尿素氮作用，對氮質血癥期改善臨床癥狀迅速，《本草經》曰：“大黃蕩滌胃，推陳致新，通利水谷?！彼幚硌芯勘砻?，大黃含大黃酸，大黃酸類藥可抑制腎成纖維細胞增殖，延緩腎小球硬化，還可抑制尿素生成，增加尿素排泄量，可使腎血流量顯著增加作用，從而延緩腎衰發展。因為DN多為虛勞，用苦寒易傷脾胃，損傷正氣，故用酒軍、丹參、坤草、海藻活血化瘀、軟堅散結，改善微循環，增加腎質血流，具有抗腎小球硬化和降尿蛋白作用。全方共奏溫陽利水，益氣化瘀瀉濁之功。

臨床觀察表明，該方可提高機體免疫力，減少蛋白尿，調理糖、脂肪代謝，增加腎血流量，從而達到治療DN的目的，對早期DN很快逆轉，對臨床DN氮質血癥期，可迅速有效地改善腎功能，對延緩腎衰有積極意義，值得推廣。