室性期前收縮的臨床分析

室性期前收縮是最常見的室性心律失常，可發生于各種年齡的健康人，也可見于各種器質性心臟病患者。目前認為，只要無器質性心臟病，無論其室性期前收縮的頻度及復雜性如何，大多情況下預后良好，通常不需使用抗心律失常藥物治療。相反，器質性心臟病患者出現室性期前收縮，尤其是冠心病心肌梗死后的室性期前收縮，應引起足夠的重視，因為在這些器質性心臟病基礎上出現的室性期前收縮有可能發展為室性心動過速、室性撲動及室顫。

判斷室性期前收縮起源部位具有重要臨床意義，室性期前收縮定位診斷對保護心功能及改善其生活質量有重要意義。室性期前收縮不僅發生于心臟病患者，也可見于其他系統的疾患和各種年齡的健康人。診斷不難，欲判斷其為功能性或器質性頗不易。

資料與方法

選擇靜息常規12導聯心電圖診斷為室性期前收縮者157例為分析對象，共分4組。①第1組：累及左室為主的心臟病。包括高血壓心臟病、冠心病、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣疾病等48例；②第2組：累及右室為主的心臟病，包括慢性肺心病、單純二尖瓣狹窄等共9例；③累及左右兩心室的心臟病，包括風濕性聯合瓣膜病變、心肌炎、貧血、甲亢性心臟病等124例；④第4組：無器質性心臟病，經常規體檢、化驗及X線檢查未發現心血管異常和影響心臟的其他情況，共33例。部分患者做了血沉、抗“O”、血脂和眼底檢查均屬正常。

根據以下幾方面進行分析：①室性期前收縮以外基本心電圖表現：凡有心律失常(心房撲動、心房顫動、結性心律、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯)，心房病變(心房肥大，房內阻滯)，QRS綜合波異常(低電壓、心室肥厚)，ST-T改變者，均為異常。②室性期前收縮的來源的定位：分析期前收縮來源是左室或右室或左右雙室。③測定每分鐘室性期前收縮的頻率。④觀察室性期前收縮后心動同期的T波改變：凡有倒置、降低或增高者，均為有改變。

結 果

有器質性心臟病的3組共124例，其中室性期前收縮以外，基本心電圖正常者16例(12.9%)，異常者108例(87.1%)。無器質性心臟病的第4組共33例，室性期前收縮以外心電圖均正常。這種室性期前收縮以外基本心電圖的改變，在有無器質性心臟病兩組之間，差別非常顯著。室性期前收縮伴心電圖異常，往往表示期前收縮為器質性心臟病所致。

關于室性期前收縮的來源：①在有器質性心臟病的124例中，室性期前收縮來源于左室者50例(40.3%)，來源于右室者56例(45.2%)，來源于雙室者18例(14.5%)。左右室性期前收縮的發生率相近似。②在無器質性心臟病的33例中，左室性期前收縮6例(18.2%)，右室性期前收縮27例(81.8%)，右室性期前收縮比左室性期前收縮發生率高4倍多。雙室性期前收縮只見于器質性心臟病。心臟情況與期前收縮來源有非常顯著差別。③左右室性期前收縮與心臟情況：右室性期前收縮56例，其中器質性心臟病50例(89.3%)，無器質性心臟病6例(10.7%)，二者發生率之比較大，為8∶1。右室性期前收縮83例，其中有器質性心臟病56例(67.5%)，無器質性心臟病27例(32.5%)。二者發生率之比為2∶1，左右室性期前收縮與心臟情況有非常顯著差別。左室性期前收縮者器質性心臟病發生率高。右室性期前收縮者無器質性心臟病發生率(32.5%)，比左室性期前收縮者無器質性心臟病發生率要高(10.7%)。④器質性心臟病有左室性期前收縮者50例，其中20例(40%)為左室病變為主的心臟病(第1組)，3例(6%)為右室病變為主的心臟病(第2組)，27例(54%)為累及雙室的心臟病(第3組)。器質性心臟病有右室性期前收縮者56例，其中22例(39.3%)為左室病變為主的心臟病，3例(5.4%)為右室病變為主的心臟病，31例(55.4%)為累及雙室的心臟病。故左右室性期前收縮與不同類型心臟病無明顯差別。

在124例中，室性期前收縮<5次/分者18例(32.1%)，>5次/分者40例(67.9%)。在無器質性心臟病的33例中，室性期前收縮≤5次/分者25例(75.8%)。二者無明顯差異。

在124例中，其中有期前收縮后T波改變者91例(73.2%)，無期前收縮后T波改變者33例(26.8%)。在無器質性心臟病的33例中，期前收縮后有T波改變者24例(72.7%)，無T波改變者9例(27.3%)。二者無顯著差異。

討 論

對于期前收縮后T波改變的意義，有的認為這是心肌病變的一種心電圖表現，可見于80%～90%的器質性心臟病，其機制可能是期前收縮后心排出量增加，使病變的心肌緊張度和勞累增加，導致復極化波改變。但也有不同意見者，認為期前收縮后T波改變無臨床意義。

至于室性期前收縮的頻率，在各組之間均無有意義的差別。從本組資料來看，室性期前收縮以外的心電圖改變和期前收縮異位灶的定位有一定的臨床意義。

器質性心臟病有期前收縮者，文獻報道18%～27%為右室性期前收縮，73%～82%為左室性期前收縮。結果顯示，器質性心臟病者左室性期前收縮與雙室性期前收縮的發生率明顯高于無器質性心臟病者，無器質性心臟病者右室性期前收縮的發生率明顯高于左室性期前收縮，與文獻報道相一致。

室性期前收縮的來源判斷要準確。因此，我們應根據V1導聯出現左或右束支傳導阻滯的室性期前收縮圖形來判斷為右或左室性期前收縮。aVR導聯是肢導聯中惟一的可作為判斷期前收縮來源的導聯，即室性期前收縮的QRS波群在職aVR導聯呈負波為右室性期前收縮，呈正波者為左室性期前收縮。

室性期前收縮起源點可作為分析參考，但并非絕對可靠的鑒別指標，因為左室性期前收縮中有11.36%為非器質性心臟病所致，而右室性期前收縮中有66.41%為器質性心臟病所致。因此，要判斷室性期前收縮的臨床意義，應根據病史、體格檢查及其他臨床資料，必要時在運動后觀察期前收縮頻率的改變，室性期前收縮以外基本心電圖如不正常或有多種異常，則器質性心臟病的可能性大，此外，還可觀察發病前后的動態心電圖變化。