腸間置管小腸排列術治療慢性粘連性腸梗阻臨床觀察

資料與方法

1997年~2006年收治慢性粘連性腸梗阻患者51例，治療組26例，男24例，女2例；年齡26~45歲，平均36.5歲；其中10例曾行闌尾切除術，8例曾行腸破裂修補術，4例曾行小腸部分切除術，3例曾行胃大部分切除術。對照組25例，男23例，女2例；年齡25~46歲，平均35歲；其中9例曾行闌尾切除術，10例曾行腸破裂修補術，3例曾行小腸部分切除術，3例曾行胃大部分切除術。病情均反復發作，病程0.5~3年，術前均有腸梗阻癥狀和體征，并經保守治療無效而病情加重，術中見小腸大部或全程廣泛粘連引起梗阻。

對照組：充分分離粘連，游離全部小腸后按White法^[1]行腸內插管，常規切除闌尾，從闌尾殘端插入M-A管(單氣囊雙腔長管)，經回盲瓣向小腸方向逐漸推進至屈氏韌帶上10cm左右后，將小腸自左到右逐層折疊排列，根據腹腔大小，每段腸管長度12~18cm，一般在空腸上段及回腸下段折疊長度可稍短些，中間部分可稍長些。結扎闌尾殘端(M-A管在腔內)并作荷包縫合將殘端送入包埋。M-A管的尾端自右下腹穿引出固定，接負壓引流袋。檢查排列的腸管順序正確、松緊適宜后關腹。

治療組：小腸同上折疊排列后(不切闌尾及插管)，從腸管的左右兩側及中間各用一條硅膠管，縱向從腎靠腸管的腸系膜處逐一穿過各層支架。支架管兩端從上下腹壁各穿一小孔引出，并固定于腹壁外。檢查排列的腸管順序正確、松緊適宜后關腹。

結 果

治療組和對照組所有病例均于術后2~4天肛門排氣排便，術后7~9天撥除支架管或M-A管。治療組1例切口感染，余未見明顯并發癥。對照組3例出現腹腔感染，5例切口感染，均經保守治療治愈，對照組另有3例M-A管撥除后于右下腹出現腸瘺，于3個月后再次手術治愈。所有病例隨訪1~5年均未再出現腸梗阻。

討 論

臨床術中發現小腸大部或全程廣泛粘連，如行一般的粘連松解，術后勢必很快粘連而重新引起梗阻。所以，這類患者必須行小腸排列術，使小腸按順序、有規則地粘連，保持腸腔通暢，才不會再次引起梗阻。

文獻記載的腸排列術有兩種方法：^[1]第一種方法是腸排列外固定法(Noble法)，即全部小腸游離后，從末端回腸開始，按順序折疊排列腸袢而后進行縫合固定。縫合固定方法：①在相鄰的腸袢間縫合固定，但有損破腸壁的危險，并且操作繁瑣，多已不用；②在相鄰排列的腸段的系膜間縫合固定，但手術操作時間較長；③經腸系膜貫穿縫合的固定方法，但易刺傷腸系膜血管，且如果縫線離系膜側的腸管過近，術后縫線可能緊扣腸管而有造成腸瘺的危險。第二種方法是腸排列內固定法(White法)，即將一條M-A管貫穿全小腸腸腔，起支撐定型作用，再將腸管按序折疊排列。M-A管為雙腔，一腔供氣囊充氣用，另一腔可作胃腸減壓用。但White法也有它的缺點：①手術時間長，操作較復雜；②需切除闌尾插管，插管過程中腸內容物是從殘端瘺出，污染手術野和引起感染。

筆者采用的腸間置管小腸排列術有如下優點：①手術操作簡單，時間較短；②除術中分破腸管外，術野不致被腸內容物污染，因此較不易發生切口感染和腹腔感染；③支架管簡單容易，撥M-A管較困難且常有不適甚至疼痛感，M-A管撥除后部分患者還會發生腸瘺；④撥除支架管時，腸管已按排列順序粘連而不易再移位，而M-A管較長，撥管時易將已粘連的腸管再次撕開移位，有再次引起腸阻的可能。

綜上所述，經臨床驗證，腸間置管小腸排列術操作簡單，并發癥少，效果好，在治療慢性粘連性腸梗阻中值得一用。

參考文獻

1 黎介壽，吳孟超，黃志強，主編.手術學全集.普通外科手術學.第2版.北京：人民軍醫出版社，2005：344-346.

2 吳在德，主編.外科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2002：520.