復發鼻咽癌適形放療近期療效分析

摘 要 目的：探討三維適形放療對放療后局部復發的鼻咽癌患者再治療的療效。方法：對2001年6月～2004年10月32例放療后局部復發的患者進行三維適形放療。結果：2年生存率為62.5%，有效率為84.4%。結論：三維適形放療對于放療后復發的鼻咽癌是有效的治療方法。

關鍵詞 鼻咽癌 局部復發 三維適形放療

材料與方法

自2001年6月～2004年10月收治局部復發鼻咽癌患者32例，其中男20例，女12例；年齡44～72歲，平均53歲；再次放療與初次放療的間隔時間1～13年，平均4.5年。所有患者治療前有均鼻咽部CT或者MR、鼻咽鏡檢查結果；均有病理證實為復發；并有腹部超聲、胸片等檢查排除遠處轉移。其中21例患者為鼻咽部復發，11例患者同時伴有單側或者雙側頸部淋巴結復發。

放療方法：①采取熱塑料面膜固定體位，體表激光投影粘附細銅絲標記，按治療體位進行CT掃描，層距厚3mm。影像從CT機直接傳入三維治療計劃系統工作站，重建三維突像。②在影像診斷醫師指導下，參考鼻咽鏡、CT或者MR檢查結果，勾畫出靶區及重要器官。確認GTV。GTV向外擴展0.5～1.0cm作為PTV。③射野采取等中心旋轉野或非共面野，用做鉛塊或多葉光柵的方法使照射野形狀與PTV相適形，實行不規則野照射。避開脊髓、眼睛等重要器官，盡量避開原來主要照射途徑。對放療計劃進行比較及優化，用劑量體積直方圖(DVH)和等劑量曲線評價治療計劃，使90%等劑量曲線包括靶區。單次量2～4GY，放療總量為50～70GY。

觀察項目：腫瘤治療的近期療效及2年生存率，早、晚期放射損傷，體重變化。

療效評價標準：按WHO療效評價標準。①完全緩解(CR)：所有病變完全消失并維持4周以上；②部分緩解(PR)：腫瘤病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥50%，并維持4周以上；③穩定(SD)：腫瘤縮小<50%或增大<25%；④進展(PD)：腫瘤增大≥25%或者出現新病灶。有效率按(CR+PR)計算。放療中皮膚、黏膜、唾液腺等反應，按RTOG急性放射損傷分級標準評價；晚期放射損傷按RTOG/EORTC分級方案評價。

結 果

全部患者均按計劃完成放療。放療結束時、結束后1、3、6、12個月復查CT/MR及鼻咽鏡。隨訪2年。3例患者失訪，按死亡計算。死亡17例。死亡患者中8例死于肝、肺轉移；2例死于心臟病；2例死于大出血；2例死于全身衰竭(其中1例患病13年，二程普照后3年復發行適形放療；1例放療后1年復發，行適形放療后半年患舌癌，不能進食)。CR59.4%(19/32)，PR25.0%(8/32)，PD15.6%(5/32)，2年生存率62.5%(20/32)。

按RTOG急性放射損傷分級標準評價：1級皮膚反應26例，2級6例；急性黏膜炎1級16例，2級12例，3級4例。唾液腺損傷無變化1例，1級8例，2級23例。

晚期放射損傷按RTOG/EORTC分級方案評價：皮膚損傷黏膜大多數患者有色素沉著，口腔黏膜干燥，無2級損傷；唾液腺損傷1級8例，2級21例，3級3例。

放療期間所有的患者均有不同程度的體重減輕，減輕5kg以下者7例，5～10kg者19例，10kg以上者6例。

有3例患者出現后組顱神經損傷。有5例患者出現放射性中耳炎，8例患者聽力下降。

討 論

鼻咽癌治療首選放療，放療后仍有約1/3的患者出現復發^[1]，對于復發的患者，再次放療仍然是最有效的治療手段，但是普通照射放療反應重，并發癥多，療效差。三維適形放療，由于能夠從多角度，多方位進行射野設計，使高劑量區分布的形狀在三維方向與靶區的形狀一致，可以提高靶區的劑量，同時減少正常組織的受照射量，是一種提高治療效益比的較為理想的物理措施^[2]，從而減輕放療反應。本組患者出現皮膚及口腔黏膜反應均較輕。因為不是調強放療，所以對腮腺的保護較差，使得部分患者，特別是年齡大的患者，口干癥狀重，恢復慢。

本組患者放療有效率84.4%，2年生存率62.5%。對于鼻咽癌放療后復發的患者，有治療意義。根據文獻報道，放療后復發再放療總劑量應達到DT60GY或者更高，再放療后5年生存率最高達45%，DT<50GY者無5年生存率。再程放療后復發行三程放療者，5年生存率4%～10%，且放療后遺癥嚴重^[3]。本組有1例患者為三程放療，照射DT50GY出現嚴重的后遺癥，治療后6個月因全身衰竭而死亡。其他患者均照射60GY以上，按計劃完成治療。三維適形放療，使照射靶區的劑量分布得到明顯改善和提高，使靶區周圍正常組織受照射范圍減少，降低周圍正常組織的并發癥，使病灶周圍正常組織受到較小的劑量，提高復發腫瘤的局部控制率；腫瘤局部控制率的提高，必然減少腫瘤遠處轉移率，進而改進和提高生存率。而放療的后遺癥降到最少，使患者的生存質量有了可靠的保證。

由于放療所致急性黏膜炎，使得患者進食時口腔疼痛；唾液腺損傷造成味覺的改變，影響患者進食，出現放療期間所有的患者均有不同程度的體重減輕，體重下降10kg以上者有6例。在放療期間注意飲食，合適的靜脈營養，可以改善患者狀況。

我們認為三維適形放療，對于放療后復發的鼻咽癌是有效的治療方法。

參考文獻

1 Lee AW，Law SC，Foo W，et al.Resrospective analysis of peitients with nasopharyngeal carcinoma treatd during 1976-1985：survival after local recurrence.Int J Radiat Oncol Bioc Phys，1993，26(5)：773-728.

2 劉泰福，主編.現代放射腫瘤治療學.上海：復旦大學出版社.上海醫科大學出版社，2001：555-562.

3 殷蔚伯，谷銑之，主編.腫瘤放射治療學.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：567-568.