抗菌藥物應用中存在的問題和注意事項

抗菌藥應用中存在的問題

常規(guī)固定方案：醫(yī)院或病房，常根據(jù)以往的經(jīng)驗或資料，正式或非正式采用固定的抗菌藥物一線治療方案。如：氨芐西林+慶大霉素、青霉素+慶大霉素、紅霉素+氯霉素。由于對致病菌針對性不強，以致延誤治療。

抗菌藥物品種選擇不當：抗菌藥物品種繁多，同類抗菌藥物也有許多品種。雖然同類產(chǎn)品有共性，但也各有特性，甚至有很大差異，不能相互取代，隨意取用。要根據(jù)藥敏試驗和抗菌藥物的藥敏、藥代動力學及患者生理、病理狀況來選用。

抗菌藥物應用不合理：選對抗菌藥物，不等于一定能取得安全、有效的治療效果。劑量相同情況下，改變給藥方法，可迅速改變療效。如β-內(nèi)酰胺類抗生素，日劑量相同，每日靜滴1次和每日3次靜滴間隔給藥，其血藥濃度后者是前者的3.3倍。

抗菌藥合理使用原則與方法

合理使用抗菌藥物的原則是安全、有效。即在“安全”的前提下，確保“有效”。因此臨床醫(yī)生應全面了解患者、致病菌、抗菌藥物三者的基本情況和相互關系，才能做到“安全”、“有效”地用藥。①注意孕婦和哺乳婦女用藥禁忌。藥物可有一定量進入胎兒循環(huán)和乳汁中，故孕婦和哺乳婦女一般不宜采用，有明確指征時應選用療效明顯而對胎兒或嬰兒潛在危險較小的藥物，或在服藥期間停止哺乳。②了解患者藥物過敏史，應盡量避免再次采用致敏藥物。③對有明顯肝、腎功能不全者，應警惕藥物蓄積中毒的可能。④全面了解老年人和嬰幼兒對所用藥物的適應性、耐藥性和不良反應。

判定治療方案策略

必須熟悉細菌對抗菌藥物存在的固有耐藥和獲得性耐藥的動向，應根據(jù)細菌對抗菌藥物的敏感性選擇抗菌藥物。

要了解抗菌藥物發(fā)展動向，選擇針對性強的抗菌藥物。應掌握新、老各類抗菌藥物作用特點和同類抗菌藥物中不同品種之間的差別。

要了解抗菌藥物制劑的生物利用度、藥代動力學特征和與臨床治療有關的藥代動力學參數(shù)。

要熟悉抗菌藥物的抗菌作用和藥理作用特點。不少醫(yī)生和患者都以為抗菌藥愈新愈好，而忽略了治療針對性。如：金黃色葡萄球菌感染，三代頭孢菌素療效不及一代和二代頭孢菌素。臨床上還有一種誤解，以為同類抗菌藥物抗菌作用、治療適應證都是相似的。實際上，有的同類抗菌藥物之間抗菌作用有明顯的差別，如廣譜青霉素中氨芐西林對綠膿桿菌無效，羧芐西林有抗綠膿桿菌作用，但作用不強，呋芐西林對綠膿桿菌有強大的抗菌作用。對克雷白肺炎桿菌感染，應選用頭飽菌素類抗生素、喹諾酮類抗菌藥。耐藥金黃色葡萄球菌感染，不宜選用紅霉素，應從一代頭孢菌索、耐酶半合成青酶素、氨基糖苷類抗生素中選擇兩種抗生素聯(lián)合應用，如無效時應改用萬古霉素。

注意患者的肝、腎功能。肝、腎功能減退時，抗菌藥物的應用一般原則是：肝功能減退時，應避免使用在肝內(nèi)代謝，經(jīng)肝、膽系統(tǒng)排泄或具有肝毒性的抗菌藥物。腎功能減退時，應避免使用經(jīng)腎排泄或具有腎毒性的抗菌藥物。必須使用時，應調(diào)整劑量。

注意患者的依從性。藥物的實用性=有效性×依從性×100%。如一種藥物有效性為90%，依從性50%，其實用性只剩45%。為了保證藥物實用性，改善患者依從性，醫(yī)生應保持與患者的聯(lián)系和指導，加強患者對疾病及治療的認識，盡量采用簡單的給藥方案，選擇藥代動力學優(yōu)良的長效藥品，減少白天用藥次數(shù)。新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素由于具有優(yōu)良的藥代動力學特性(半衰期長，組織濃度高，有藥后效應等)，每日用藥1次，療程短，能有效地提高患者的依從性。

注意老年患者使用抗菌藥物的特點。老年患者的特點是血漿蛋白水平較低，藥物與蛋白結合率下降，腎功能不同程度減退，肌酐清除率下降，因而血漿內(nèi)藥物濃度增高，使藥物的不良反應增加，過敏反應比例相應也較高。因此掌握老年患者用藥特點，避免造成耐藥菌株增多、抗菌效能下降、菌群失調(diào)、真菌感染的惡性循環(huán)過程。由于老年患者組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意：①老年患者，尤其是高齡患者接受腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。②宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭飽菌素類等β-內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴格觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。