小兒腹部外科疾病８０例誤診分析

摘 要 目的：通過對小兒疾病被誤診病例80例進行分析和探討，對今后的兒科疾病診斷有所借鑒。方法：回顧分析8年來80例小兒腹部外科疾病被誤診病例的臨床資料。根據病情分別給予手術或非手術治療。結果：所有病例均經B超或手術證實為腹外疾病。經手術治療41例，經皮穿刺置管引流4例，空氣復位5例，其余行非手術治療，均康復出院。結論：兒科疾病為一類特殊人群的疾病。針對兒童的特點，熟悉兒科各疾病的鑒別診斷，是防止兒科疾病被誤診的關鍵。

關鍵詞 腹部外科疾病 誤診 兒科疾病

資料與方法

1999～2007年收治小兒腹部外科疾病患者80例，男39例，女27例。年齡6個月～13歲，平均6歲9個月。以腹痛為主，其中伴有惡心、嘔吐22例，腹瀉15例，發熱38例。誤診為：闌尾炎47例，美克爾憩室炎1例，腸系膜淋巴結炎5例，肝膿腫4例，腸套疊10例，腹腔膿腫3例，膽囊結石10例。所有病例均經B超或手術證實。

本組經手術治療46例(闌尾切除39例，美克爾憩室切除1例，腹腔膿腫引流2例，膽囊切除4例)，經皮穿刺置管引流4例(肝膿腫)，空氣復位5例(腸套疊)，其余行非手術治療，均康復出院。

討 論

由于小兒生理特點，疼痛定位不準確，檢查時哭鬧不配合，對病史經過或不能描述，或描述不準確，家長代述也常含糊不清等，因而對診斷，尤其是早期診斷帶來很大困難。另外，非專業兒外科醫師由于對小兒腹部外科疾病的認識不足，往往只考慮到一般的兒科疾病。以上是造成臨床誤診的常見原因。

小兒腹部外科疾病除有腹痛、惡心、嘔吐、發熱等伴隨癥狀之外，均有精神差、不喜抱、不活潑、飲食不正常，觸及腹部哭鬧加劇的病史，故對伴有上述癥狀的腹痛患兒，應考慮到腹部外科疾病的可能。特別是伴有轉移性右下腹痛或右下腹恒定壓痛的患兒，首先要想到急性闌尾炎的存在。小兒急性闌尾炎是兒科急腹癥中最常見的疾病。但沒有小兒外科的基層醫院常常不能做出及時正確的診斷，由此造成闌尾穿孔，個別病例可能發生感染性休克等嚴重后果^[1]。對于腹痛癥狀不典型的患兒，可在應用適量鎮靜藥物使其平靜后，再做仔細的腹部檢查，腹部壓痛最重處往往是疾病的原發部位。若持續腹痛伴發熱持續不退，臨床又查不到具體原因，要考慮腹腔感染的存在，并借助B超等檢查確診。

兒童膽囊結石病的發病率有上升趨勢，營養過剩、學習繁重、活動少、肥胖等均導致機體代謝紊亂，膽固醇過飽和、膽汁比例失調，成核因子占優勢，膽囊運動過緩，排氣障礙是兒童膽囊結石形成的主要原因。兒童膽囊結石病不像成人那樣伴有典型的膽囊炎癥狀和體征，以反復發生的慢性腹痛、常于進食后發作、疼痛部位不具體、腹脹、嘔吐等消化功能紊亂為其主要特點。一旦腹痛發作，多能及時就診，經常不伴有重度的膽囊急性炎癥，并很少累及膽管。

小兒腸套疊為兒科常見的急腹癥，但不典型腸套疊常易誤診，甚至危及生命。腸套疊患兒若出現腹痛(或哭鬧)、嘔吐、便血、腹塊這四大癥狀及體征，診斷不難。但許多疾病都有腹痛、嘔吐，單憑這兩點診斷腸套疊依據不足，出現血便、腹塊時診斷方可成立。血便往往在腸套發病后8～12小時出現，小腸套疊則多在發病后24小時發生，而腹塊有時又因小兒腹脹或哭鬧，觸診欠滿意，此時應行肛門指診，有血便而未扣及腹塊，仍應懷疑腸套，可行B超探查，有“靶環癥”即可確診。X線空氣灌腸亦是可行的檢查方法。分析誤診原因：①與臨床醫師經驗不足有關。患兒年齡越大，腸套疊表現越不典型。②忽視理論學習和基本功訓練。由于腸套發病初期僅有1～2個癥狀，首診醫師思維局限，滿足于腸痙攣、上呼吸道感染、急性腸炎輕度脫水、腸蛔蟲、菌痢等的診斷，而造成誤診。③體檢不夠細致：許多小兒疾病都可有腹痛(或哭鬧)、嘔吐，單憑這兩點，診斷腸套疊依據不足，有便血、腹塊時，方可確診。據報道：僅48%的腸套病兒有便血，且多在病后8～12小時，這與腸套類型及腸壁血運障礙的遲早有關，本組病例均無血便，但在血便之前約有1/3病兒可在腹部扣及包塊，若體檢不仔細或因患兒不合作，又無肛門指診，就容易誤診。④當患兒伴發其他疾病時，往往忽略了腸套疊的存在。當“感冒”患兒出現嘔吐、哭鬧時，應高度懷疑腸套疊。腹瀉患兒多有腸蠕動亢進，易誘發腸套疊，腹瀉患兒有黏液血便也不能輕易診斷腸炎或菌痢。美克爾憩室多位于離回盲瓣15～100cm處，炎癥的憩室易與腸壁粘連而誘發腸套疊，應引起重視^[2]。

小兒外科腹部疼痛發展變化快，且臨床癥狀、體征不典型，治療過程中家長顧慮較多，到手術時病情多已較重，加之抗病能力差，炎癥不易局限，長時間延誤治療會導致不良結果。所以在治療過程中，若患兒精神狀態變差、體溫升高、白細胞無下降趨勢、腹部體征趨于明顯，則應早期果斷手術治療。

兒科病相對較成人單純，雖以呼吸道、消化道和營養性疾病多見，但腹部外科疾病也為數不少。一些家長望子成龍心切，怕影響孩子學業，片面顧慮X線對身體的損害，另外，兒童不享受公療和醫保，在治療過程中家長往往還考慮經濟因素，不愿意做過多輔助檢查，故兒科臨床診斷中使用X線、B超、CT、MRI等檢查較成人少得多，而影像學檢查恰恰對腹部外科疾病的診斷與鑒別診斷具有重要價值，所以對診斷困難的患兒進行影像學檢查是必不可少的。再者，作為臨床兒科醫生，應不滿足于一次性診斷，特別在發病早期，更不得輕易下診斷。下診斷時，思路宜寬不宜窄，診斷后也應注意發現能夠推翻首次診斷的依據。千萬不能麻痹大意，以致于失去手術的最佳時機，甚或失去搶救的機會^[3]。

參考文獻

1 毛瑞琪.Qingdao MedJ，2001，33(2)：24-28.

2 黃沈，黃亞華，林娜.兒科不典型腸套疊7例誤診分析.中國綜合臨床，2000，16(2)：18-24.

3 黃步齊.小兒急腹癥的診治思路.成都醫藥，2001，27(1)：30-33.