屈肌起點滑移術(shù)治療老年畸形固定期前臂缺血性肌攣縮

摘 要 目的：探討前臂缺血性肌攣縮癥畸形固定期的手術(shù)方法及療效。方法：針對前臂缺血性肌攣縮癥畸形固定期病人，行屈肌起點滑移術(shù)11例。結(jié)果：隨訪6個月～7年，優(yōu)6例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率72.7%。結(jié)論：屈肌起點滑移術(shù)適用于輕、中型前臂缺血性肌攣縮的治療，手術(shù)損傷較輕，術(shù)后可保留各指的獨立運動，且對手指屈曲力量的影響最輕。

關(guān)鍵詞 前臂 缺血 肌攣縮 屈肌 滑移術(shù)

資料與方法

1988～2006年5月收治老年畸形固定期前臂缺血性肌攣縮患者11例，男7例，女4例；年齡61～72歲，平均65.7歲。繼發(fā)于前臂骨折3例，肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2例，肱骨髁上骨折1例，橈骨頭脫位l例，前臂擠壓傷l例，前臂軟組織損傷l例，不明原因2例。

按津下健哉方法分級Ⅰ級1例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例。

方法：屈肌起點滑移術(shù)：從肘關(guān)節(jié)上方偏內(nèi)側(cè)開始，繞過肱骨內(nèi)上髁，向旋前圓肌走行方向作“V”形切口，遠端達前臂屈側(cè)中軸線。必要時向遠側(cè)延長，呈“Z”切口。先分離尺神經(jīng)和正中神經(jīng)予以保護，在前臂屈肌起始部和肱肌之間插入剝離子，切斷前臂屈肌在肱骨內(nèi)上髁的起點，再切斷前臂屈肌在尺骨喙突的附著點，經(jīng)骨膜下剝離，將前臂屈肌向遠側(cè)推移，被動伸手指邊向前剝離，確定其范圍，直至腕關(guān)節(jié)和手指能夠伸直為止，必要時剝離前臂屈肌在橈骨和骨間膜處起點。在合并前臂旋前畸形時，也要切除旋前方肌，切斷骨間膜的攣縮部位。術(shù)后用石膏托固定傷手于腕關(guān)節(jié)和手指背伸位，2周后行功能鍛煉。

手功能評定標準：將感覺、肌力及伸腕伸指程度作為評定標準。①優(yōu)：S₄M₄，完全伸指時伸腕30°以上；②良：S₃M₄，伸指位時伸腕達中立位；③可：S₂～3M₃～4，伸腕>-30°，輕度內(nèi)在肌障礙；④差：S₁M₂，伸腕<-30°，爪形手畸形明顯。

結(jié) 果

經(jīng)6個月～10年隨訪，屈肌起點滑移術(shù)11例中，優(yōu)6例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率為72.7%。其中3例曾接受過神經(jīng)、血管松解術(shù)，1例接受過肌腱延長術(shù)。肌腱延長者術(shù)前感覺及肌力正常而完全伸指時，伸腕障礙約25°，因肌腱延長術(shù)后畸形復發(fā)，再行屈肌起點滑移術(shù)，但畸形仍未得到改善。攣縮Ⅰ級1例中優(yōu)1例：Ⅱ級9例中優(yōu)5例，良2例，可2例；Ⅲ級1例達到屈曲攣縮畸形矯正，但運動功能恢復差。除1例曾做過肌腱延長術(shù)外，較術(shù)前有明顯的改善，屈肌腱起點滑移術(shù)的有效率達93.3%。

討 論

屈肌起點滑移術(shù)主要適用于Ⅰ、Ⅱ級，與常用的肌腱延長術(shù)和肌腱移位術(shù)比較，手術(shù)操作簡單，畸形矯正充分，手功能改善明顯。由于我們一般不做肌肉或肌間松解及壞死肌肉切除，所以與其他手術(shù)比較，創(chuàng)傷較小，術(shù)后粘連輕，可以保留所有的殘存肌肉，屈肌力量減弱很輕，還可保留各指的獨立運動。早期因關(guān)節(jié)運動范圍增大，會發(fā)生屈曲力量的有所下降，但屈肌新的起點建立后，在成長和用手過程中逐漸改善屈曲力量，與術(shù)前比較差別不大。

對于重型(Ⅲ級)，為了保全殘存屈肌的功能，也采用屈肌起點滑移的方法解除屈曲攣縮。必要時，二期進行爪形手畸形矯正術(shù)。

剝離范圍及松解幅度：將屈肌向遠側(cè)剝離時，應(yīng)嚴格在骨膜下操作，盡量避免肌間或肌腱間分離，以免術(shù)后因廣泛粘連導致手術(shù)失敗。操作時，用力伸直腕關(guān)節(jié)和手指，確定攣縮部位和剝離范圍。一般骨膜處攣縮最重，能否徹底松解該處是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

過去，我們將松解幅度控制在腕關(guān)節(jié)中立位或稍大于中立位時手指能夠完全伸直的程度^[1]，但現(xiàn)在考慮老年人病程中畸形復發(fā)的可能性及術(shù)后殘存肌力減弱等因素，一般不過分限制松解幅度。

手術(shù)時機：一般傷后1年以上，待肌肉再生和瘢痕軟化完成后，行前臂屈肌滑移術(shù)較合理。至少在攣縮期神經(jīng)、血管或神經(jīng)松解術(shù)后半年以上施行晚期功能重建術(shù)。但是，在攣縮期未經(jīng)神經(jīng)松解者，可提前行屈肌滑移術(shù)。

近來有人^[2，3]介紹在骨膜外剝離屈肌起始部并將其向遠側(cè)滑移的方法。明氏等^[2]報道此種手術(shù)32例，優(yōu)良率達93.7%。強調(diào)剝離時不要損傷骨膜，以免新骨增生，妨礙前旋轉(zhuǎn)。

參考文獻

1 李炳萬，李大村，李中檀.前臂屈肌群下移治療前臂缺血性肌攣縮.中華手外科雜志，1996，12(2)：86.

2 明江華，鐘俊，李浩桓.以肌滑移術(shù)治療前臂缺血性肌攣縮的療效分析.臨床外科雜志，2001，9(6)：383.

3 余學東，蔣電明，安洪.屈肌滑移術(shù)治療前臂缺血性肌攣縮.重慶醫(yī)學，2003，32(4)：483.