慢性肺源性心臟病治驗２則

例1：患者，女，76歲，農民。2006年9月23日初診，咳嗽、咳痰20余日。自9月下旬開始出現咳嗽、咳黃稠痰，在當地市醫院診斷為：左下肺炎，慢性阻塞性肺病(急性加重期)，Ⅱ型呼衰，慢性肺源性心臟病，心功能Ⅳ級，高血壓病Ⅱ期(極高危組)，慢性咽炎，膽囊切除術后，脂肪肝病史。診查：BP160/95mmHg。刻下癥見咳大量白色黏痰，咳嗽，納少怕冷，眠差，夜間不能平臥，雙下肢不腫，舌淡暗，苔薄黃白膩，脈細滑，沉取無力。辨證：此屬心腎陽虛復感外邪而發為太少兩感，外邪引動伏邪兼有郁熱壅塞于肺。治法：治擬溫陽益氣化飲，兼以清熱化痰瀉肺止咳。處方：炮附子(先煎)5g，炙麻黃5g，細辛2g，煅龍牡各20g，車前子(包)10g，天竺黃9g，葶藶子12g，黃芩15g，黃芪15g，知母10g，枳殼15g，七劑。

二診：9月26日。藥后痰減，咳嗽，咳白痰，怕冷，眠可，夜間可平臥，夜間流涎，納少，咽中不適，大便5～6日1行，BP115/70mmHg，輪椅推入。舌暗苔略水滑，舌下瘀絡重。方藥中的，繼以前法加減。處方：上方加熟軍3g，12劑。

三診：10月17日。藥后咳喘明顯緩解，可平臥睡覺，仍氣短乏力、大便干，納呆，偶有惡心。查BP120/80mmHg。處方：上方改熟軍為5g，加生白術15g，焦三仙15g，茯苓15g，肉蓯蓉30g，7劑。

四診：11月7日。痰量大減，納寐可，夜能安然平臥，大便偏干，2～3日1行，活動后氣短，舌暗，苔略黃，脈弦細。查：BP150/95mmHg。處方：上方改熟大黃6g，加生地15g，7劑。服上藥后夜臥安，偶咳嗽，咳少量白黏痰，納增，大便基本暢，肺脹進入穩定期。

按：本例肺脹，緣于年老體衰，肺系宿疾不愈，肺病日久及脾及腎。脾腎陽虛，水液飲食不化，則留痰生飲；心陽不振，血行不利，停而為瘀，瘀互結阻于氣道肺絡。心腎陽虛于內，外邪引動伏痰挾瘀血化熱阻于肺而發本證。初診在仲景少陽寒化證主方麻黃附子細辛湯以溫通太少二經，佐以黃芪補益肺氣，煅龍牡以助腎納氣以治本；車前子、天竺黃、葶藶子、黃芩、知母、枳殼清熱化痰利飲以瀉肺治標。全方寒熱并用，各有所主，故能奏效。肺與大腸相表里，痰飲瘀阻于肺，大腸傳導失司，出現大便干結，5～6日1行，故二診加入熟軍通腑肺腸同治；三診更加入生白術、焦三仙、茯苓、肉蓯蓉以溫中健脾通便，突出了扶助正氣的重要性。整個治療過程體現了標本兼顧的原則，故能盡愈其病。

例2：患者，女，47歲。2006年12月6日初診，患者短氣不足以息，腹脹浮腫尿少10天，加重5天，既往有慢性氣管炎史。近10天來先眼瞼、后臍腹、繼之全身浮腫。臍下脹而不痛，按揉得噯氣或矢氣而稍舒。周身關節酸困，天冷則癥狀加劇，想吃想渴，但飲食后腹脹加劇，故飲食少。大便時干時稀，小便不暢，量少色淡黃，曾用西藥治療。診時顏面晦黑，氣息微弱，肢體浮腫有所消退而形體消瘦，腹脹如鼓。診查：體溫36.4℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。精神差，半坐臥位，桶狀胸，右側較隆起，呼吸音低，兩肺底散在濕鳴，偶及哮鳴音，心尖搏動在左第六肋間鎖骨中線上，心尖搏動彌散；心尖區可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風樣雜音。肺動脈瓣第二音大于主動脈瓣第二音，腹部臌隆，腹圍101cm，有移動濁音。腹壁靜脈曲張明顯。肝在肋下5cm，劍突下7cm，邊緣鈍。杵狀指明顯，肢體水腫。X線胸片示：右上肺透光度增強，肋間隙增寬，肺動脈段向左突出明顯。心電圖示：電軸右偏，右室肥大勞損。診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫；慢性肺源性心臟病，心功能Ⅳ級。入院即抗感染，強心利尿，解痙平喘治療。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細而滑。辨證：四診合參，此屬腎陽虛、大氣下陷，氣滯水停。治法：治當溫腎陽，升大氣，并以導氣行水，以升陷湯合導氣湯加附子、山藥等合方為治。處方：制附子15g，生芪25g，知母15g，桔梗10g，升麻10g，柴胡10g，山藥30g，川楝15g，木香10g，吳萸15g，小茴香15g，澤瀉15g。連用12劑。

7月22日病情轉佳，心衰糾正，腹圍已降至72cm，腹水征陰性，全身浮腫已退，觀察數日病情穩定出院。

按：本證屬中醫水臌癥，肺脹癥，水腫。其氣短不足以息，腹脹，脈沉，與張錫純所說大氣下陷相符?；颊哳伱婊藓?，形寒肢冷，說明腎陽虛憊，而小便不暢，量少色淡黃，屬腎陽不振，命門火衰，不能蒸化，導致肺氣不足，膀胱氣化不行，水為之不利。證屬腎陽虛衰，大氣下陷，在治療上若峻下逐水的芫戟，甘遂之類，則更傷腎陽，犯“虛虛”之弊，即苓澤淡滲之品亦宜慎用，少用為妥。這類藥物其性下行，使下陷的大氣更為下陷。用補腎陽，升大氣，化氣行水法；以升陷湯合導氣湯加附子、山藥，下行之藥，僅用澤瀉3錢，配附子以防虛火上越，亦引納諸藥歸腎。此例切中病機，用藥精當，終獲良效。