馬兜鈴酸腎病１例

關鍵詞 馬兜鈴酸 馬兜鈴酸腎病 冠心蘇合丸

患者，男，72歲，因胸悶心慌氣短3年，乏力半年余，伴惡心食少3天，于2004年5月17日入院。患者于3年前因胸悶、心慌氣短，于當地醫院確診為冠心病，予口服冠心蘇合丸，用法為每日2次，每次2粒。半年前出現乏力，夜尿增多，夜尿量900～1000ml，門診測血壓正常，查血常規示貧血(診治過程不詳)，按缺鐵性貧血給予治療，未進一步行腎臟方面的檢查。3天前出現惡心、食少，時伴嘔吐涎沫，來本院門診就診。此時已服冠心蘇合丸共計100盒，否認慢性腎臟病史及服用其他藥物史。查體：BP120/70mmHg，貧血貌，瞼結膜蒼白，口唇淡，心肺無明顯異常，肝脾未觸及，雙腎區無叩擊痛，腹部無血管雜音，肢體無浮腫。化驗檢查：血常規示，紅細胞1.45×1012/L，血紅蛋白83g/L；尿常規示，BCD(+)，尿蛋白(+)，尿糖(+)；24小時尿蛋白定量1.4g。腎功能：肌酐448.9mmol/L，尿素氮18.2mmol/L。B超示：左腎91mm×61mm×47mm，右腎69mm×50mm×35mm，血糖4.1mmol/L。因雙腎萎縮，血肌酐升高，未行腎活檢。結合病史、癥狀體征及實驗室檢查，診斷為慢性馬兜鈴酸腎病，慢性腎功能衰竭(氮質血癥期)。治療：停服冠心蘇合丸，按慢性腎衰竭非透析方案給予治療，同時積極治療原發病。

討 論

馬兜鈴酸是馬兜鈴科馬兜鈴屬植物中所含的共同成分，主要為馬兜鈴酸-Ⅰ，并與腎臟損害相關；此外，含有馬兜鈴酸-Ⅱ、馬兜鈴酸-Ⅲ、馬兜鈴酸-Ⅳ、馬兜鈴酸內酰氨，與腎臟損害關系不明。

含有馬兜鈴酸的中草藥有關木通、廣防已、馬兜鈴、天仙藤、青木香、尋骨風、鐵線蓮等，含有馬兜鈴酸的中成藥有冠心蘇合丸、龍膽瀉肝丸、導赤散、氣管炎咳痰喘丸、排石沖劑、八正散、婦科分清丸等。

馬兜鈴酸腎病的發病類型與服用劑量有關，1次大劑量服用含有馬兜鈴酸的中藥制劑，表現多為急性馬兜鈴酸腎病或急進型馬兜鈴酸腎病，呈少尿型或非少尿型腎衰，可伴近端或遠端腎小管功能障礙；長期少量或正常劑量服用含馬兜鈴酸的中藥制劑，多為慢性馬兜鈴酸腎病，先腎小管間質損害，后腎小球損害，腎功能不全各期均可表現；間斷小量服用多為腎小管酸中毒，可合并范可尼綜合征。

本病的臨床特點多為隱匿發病，時間不定，一般在用藥后2～3年或0.5～1年出現，停藥后繼續發展，尿常規檢查可見低比重，低滲透壓尿，并有少量的紅細胞及蛋白，可表現為腎性糖尿；臨床癥狀貧血發生早，與腎功能改變不平行，超聲波檢查可見兩腎臟大小不對稱，并呈不同程度萎縮。

病理表現光鏡示，腎間質寡細胞性纖維化，腎小管萎縮，腎小球皺縮，毛細血管塌陷，直至缺血性壞死，小動脈壁增厚，管腔狹窄；免疫熒光多為陰性，也可見少量C3在系膜、腎小管基底膜和間質沉積；電鏡示間質見束狀股原纖維。

該患者長期持續小劑量服用冠心蘇合丸而致病，表現為慢性馬兜鈴酸腎病，并進展至氮質血癥期。因錯過腎穿時機，未能進行病理檢查。

目前尚無成熟的馬兜鈴酸腎病治療方案，據報道比利時醫生早期應用激素治療取得一定效果，但仍需循證醫學多中心、大樣本的支持。進展至慢性腎功能衰竭者，按腎功能不全一體化方案給予治療。