２型糖尿病患者的營養(yǎng)治療指導(dǎo)

內(nèi)科營養(yǎng)治療(MNT)是治療糖尿病的一種非藥物干預(yù)方法。以往糖尿病患者的營養(yǎng)管理僅控制飲食，用非糖物質(zhì)代替糖類藥物，一旦癥狀減輕或消除，感覺良好就停止。近來認(rèn)為，營養(yǎng)治療是2型糖尿病患者必須嚴(yán)格執(zhí)行和長期堅持的一項基礎(chǔ)治療措施。

內(nèi)科營養(yǎng)治療目的

進(jìn)行MNT治療時，需明確治療目的，通常包括下面幾個方面。①通過降糖藥物和體育鍛煉來平衡飲食攝取，使血糖盡可能維持在正常水平。②獲取理想的血脂水平，心血管疾患是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，內(nèi)科營養(yǎng)治療能改善藥物引起的血脂異常。③供應(yīng)足夠的熱量，維持合理的體重，提供青少年生長發(fā)育所需，增加妊娠哺乳和分解代謝疾病的能量供給。④預(yù)防和治療糖尿病的急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生活質(zhì)量。⑤合理的營養(yǎng)治療可以提供足夠的維生素和微量元素，改善整個身體狀況。

內(nèi)科營養(yǎng)治療方案設(shè)計

評估：患者每日的能量需求是由患者的活動量決定的，食物的選擇必須考慮到患者的種族、宗教信仰和心理狀況。通過分析患者的臨床資料，如身高、體重、體表面積、血脂水平、糖代血紅蛋白、電解質(zhì)和肝、腎、甲狀腺功能，以及生活起居和營養(yǎng)攝入情況，對患者的生活習(xí)慣和機(jī)體代謝進(jìn)行評估。另外，對碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪消耗的評估，有利于內(nèi)科營養(yǎng)治療目標(biāo)的確定。

目標(biāo)確定：治療目標(biāo)由患者、營養(yǎng)師與保健人員協(xié)商確定，具有個體特異性和實現(xiàn)性。目的是從觀念上改變患者的飲食習(xí)慣和生活起居。必須注意MNT目標(biāo)不是長期、固定的，而是隨著患者生活情況如工作環(huán)境、強(qiáng)度、作息時間的改變而變化。

方案選擇：治療方案是根據(jù)目標(biāo)制定的，必須考慮代謝異常和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生問題，同時也應(yīng)提供日常生活技巧及其相關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)知識，有助于患者的自我護(hù)理，增強(qiáng)與疾病斗爭的信念。有研究表明，患者掌握的相關(guān)知識越多，治療效果越好，存活時間越長。

效果評價：對治療結(jié)果的評價是決定MNT成功與否的關(guān)鍵步驟，是通過對臨床資料和臨床資料的評估實現(xiàn)的，可以發(fā)現(xiàn)治療方案和目標(biāo)存在的問題，了解患者解決問題和自我管理能力，修正方案，一旦MNT目標(biāo)完成，能鼓勵患者精益求精，增強(qiáng)信心，更好地參與治療，使血糖長期控制在一個理想水平。

2型糖尿病患者的營養(yǎng)治療

2型糖尿病的營養(yǎng)治療重點(diǎn)在于維持血糖、血脂和血壓在目標(biāo)水平，適當(dāng)降低體重5～10kg，有利于目標(biāo)的完成，肥胖患者可考慮采用特殊藥物和胃旁路術(shù)減輕體重。一旦MNT方案確定，應(yīng)鼓勵患者一日多餐，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以消耗1046.70～2093.40kJ熱量，能促進(jìn)內(nèi)科營養(yǎng)治療目標(biāo)的完成。達(dá)到預(yù)定目標(biāo)并沒有特定的治療方案，有很多可選方案，但重要的是必須讓患者參與方案的抉擇，明白營養(yǎng)治療的目的和方法，使患者對營養(yǎng)治療的認(rèn)識由短期向長期轉(zhuǎn)變。

蛋白質(zhì)：目前研究支持糖尿病患者蛋白質(zhì)消耗與正常人相同，在營養(yǎng)計劃中，10%～20%的能量來自肉類和疏菜的蛋白質(zhì)。通常需要蛋白質(zhì)0.8～1.0/kg，同時加強(qiáng)腸道營養(yǎng)能明顯減慢疾病惡化，改善全身狀況。營養(yǎng)缺陷會導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗受限，若每日蛋白質(zhì)消耗低于推薦量，應(yīng)采取其他方法來維護(hù)營養(yǎng)平衡。另外，合并膿毒癥、壓迫性潰瘍、營養(yǎng)不良、外傷或糖皮質(zhì)激素治療者，蛋白質(zhì)需要量應(yīng)酌情增加。

脂肪：糖和脂肪提供每日熱量的80%～90%，能量需要量通常由營養(yǎng)師根據(jù)血糖、血脂和體重來確定。美國膽固醇教育計劃推薦，由脂肪提供的能量不超過總量的30%，其中飽和脂肪與多聚不飽和脂肪分別提供的能量不超過10%，剩余10%～15%的能量由單不飽和脂肪提供，同時每日飲食攝入膽固醇不超過0.3g，當(dāng)血清低密度脂蛋白升高時，飽和脂肪提供能量不能超過7%，膽固醇攝入少于0.2g。甘油三酯水平升高，可相應(yīng)增加單不飽和脂肪的攝入，當(dāng)甘油三酯水平超過10g/L時，應(yīng)使用藥物防止胰腺炎的發(fā)生。

碳水化合物：蛋白質(zhì)需要量一旦確定，剩余熱量由脂肪和糖供給，而糖的需要量由患者飲食習(xí)慣、血糖和血脂來確定，受甘油三酯水平、傳統(tǒng)習(xí)俗和宗教信仰的影響，總熱量的40%～60%由糖提供，碳水化合物作為常量營養(yǎng)素，對餐后血糖影響最大、最快，而且對餐前內(nèi)源性或外源性胰島素的需要較蛋白質(zhì)和脂肪的需要多。因此，控制飲食和碳水化合物的攝取能引起血糖水平發(fā)生較大改變。

纖維素：能治療和預(yù)防便秘，預(yù)防結(jié)腸癌，增加食欲和降低血清膽固醇。糖尿病患者對纖維素的需要同正常人一樣。纖維素量增加過快會引起胃腸道不良反應(yīng)，須逐漸進(jìn)行，若所服藥物對水量無限制，應(yīng)多喝水，因為若纖維素攝入過多，飲水較少也會導(dǎo)致便秘。

鈉鹽：通常糖尿病患者鈉鹽的攝入同正常人無差異，3g/日，若患者有輕度或中度高血壓，每天鈉鹽攝入應(yīng)<2.4g，若高血壓和胃病同時存在，≤2g。快餐，食品和碳酸飲料會增加鈉鹽的攝入，因此，糖尿病患者限制此類食品，對維持正常的血清鈉水平是非常重要的。

酒精：酒精提供的熱量通常轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致體重增加。酒精通過肝臟抑制糖異生，使用胰島素或降糖藥物的2型糖尿病患者只飲酒而未吃任何東西，發(fā)生低血糖的可能性非常小，一般情況下對糖尿病患者酒精的攝取無明確限制，但有胰腺炎、消化不良和神經(jīng)病史的患者應(yīng)禁止飲酒。

維生素和微量元素：通常糖尿病患者飲食能保證常量和微量營養(yǎng)素的平衡。額外的補(bǔ)充是不必要的，微量元素鉻、鎂缺乏患者，補(bǔ)充后有利于血糖的控制。但鋅元素的補(bǔ)充與否對血糖控制無明顯影響。利尿劑的使用須防止低鉀血癥的發(fā)生，另外，腎功能不全患者使用血管緊張素抑制劑會引起高血鉀癥，故補(bǔ)充鉀鹽必須慎重，只有在機(jī)體確實缺鉀的情況下進(jìn)行。煙酸的補(bǔ)充能改善血脂，但會引起胰島素耐藥，導(dǎo)致血糖難于控制。目前尚無足夠的研究和證據(jù)支持糖尿病患者應(yīng)補(bǔ)充維生素和微量元素，因此，維生素和微量元素的補(bǔ)充必須在充分評價患者飲食和身體狀況的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

總之，內(nèi)科營養(yǎng)治療作為糖尿病治療的一部分，在對患者營養(yǎng)細(xì)致評估基礎(chǔ)上應(yīng)個體化，整合到患者的綜合治療計劃中，有助于糖尿病治療目標(biāo)的完成。