急性下壁心肌梗死溶栓后的中醫(yī)藥治療

冠心病的主要死亡原因是心肌梗死，其特點是發(fā)病急、進(jìn)展快、有效治療的時間窗小，如能早期正確地治療，可大幅降低病殘率和病死率。近年來無論西醫(yī)、中醫(yī)都在急性心梗的治療上投入了大量的精力，取得了豐碩的成果。我們在臨床中采用靜脈溶栓后及早中醫(yī)藥治療，尤其在急性下壁心梗的治療中取得了一定的收效，現(xiàn)簡要介紹如下。

資料與方法

近1年多來，我們對24例急性下壁心肌梗死病人進(jìn)行靜脈溶栓治療，其中男15例，女9例，年齡43～83歲。采取國產(chǎn)尿激酶100萬～150萬U0.5小時內(nèi)滴注，并及早進(jìn)行中醫(yī)藥治療，取得了很好的療效(急性下壁心梗的診斷及溶栓治療略)。

急性下壁心肌梗死(1周內(nèi))由于心肌壞死產(chǎn)物對膈神經(jīng)的刺激等原因，患者胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、呃逆較為明顯，不易接受中藥口服治療。此時，往往存在著低血壓等傾向，也不適合硝酸酯等藥物的使用，我們在這一時期主要采用中藥靜滴治療。

輕者：可表現(xiàn)為精神呆滯或煩躁，面色蒼白，微汗出，皮膚濕潤，手足指冷，脈細(xì)弱或結(jié)代，舌脹暗紫或舌尖暗赤，薄苔或無苔少津。證屬陰液不足，正氣不固，治宜宜氣養(yǎng)陰，養(yǎng)榮活血，以參麥注射液60ml加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水250ml中靜滴。

重者：可見嗜睡或神志朦朧，面色青紫，大汗如珠，四肢厥逆，手足青至節(jié)，脈微或有結(jié)代，舌質(zhì)暗紫，或可見褐膩苔，此為陰竭于內(nèi)，陽絕于外，治宜溫陽救逆，扶正益陰固脫，可先用參附注射液60ml直接靜注，繼用參附注射液80ml加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水250ml靜滴，取得了很好的效果。

治療1周以后，病情相對穩(wěn)定，同時患者胃氣得復(fù)，此時可采用口服湯藥對癥治療配合中藥靜滴。

由于采用了靜脈溶栓治療，患者的血運(yùn)得以重建，同時采取中藥對癥治療，病情往往恢復(fù)較快。所以這一階段更加注意的是針對病因的治療，如果說采用靜脈溶栓是采用“通”法，而這一階段更需要的是依照中醫(yī)辨證的不同采用不同的方劑進(jìn)行治療。

針對氣陰不足者，可采用補(bǔ)法，以自擬益氣復(fù)脈湯為基本方加減治療。該方以生脈散為依據(jù)，主要成分有：生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、雞血藤、五味子、麥冬、砂仁、郁金、萊菔子等。現(xiàn)代藥理研究證實，上述藥物可以擴(kuò)張血管，促進(jìn)微循環(huán)，提高細(xì)胞的新陳代謝。增加組織的抗缺血、抗乏氧能力。

針對痰瘀互結(jié)者，可采用祛痰通絡(luò)法，以自擬祛痰通絡(luò)湯加減治療，該方以溫膽湯合血府逐瘀湯化裁而來，主要成分有：陳皮、竹茹、茯苓、枳殼、菖蒲、丹參、水蛭、瓜蔞、蘇木、絳香、川芎、赤芍等。現(xiàn)代藥理研究證實，上述藥物可以擴(kuò)張血管、促進(jìn)血管再生，降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低總膽固醇，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊的作用。

例：患者，男，83歲，2006年7月15日23時就診。患者以心前區(qū)壓榨性疼痛半小時來診，心電室Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段呈弓背向上樣抬高0.4mV，R波消失，BP120/70mmHg，P75次/分。診斷為下壁急性心梗。考慮病人年齡較大，但身體健康，體質(zhì)較好，故以尿激酶100萬U加入5%葡萄糖100ml，0.5小時滴注入體內(nèi)。溶栓治療結(jié)束后0.5小時出現(xiàn)竇性心動過緩，P44次/分，同時出現(xiàn)血壓下降，BP90/50mmHg，立即給予參附注射液60ml靜注。其后升高的ST段逐漸下移，至溶栓后2小時已基本回到等電位線，P60次/分，BP100/60mmHg，一直予以5%葡萄糖250ml加參麥注射液80ml靜注，血壓維持在100～120/60～80mmHg之間，檢查心肌酶酶峰提前出現(xiàn)。1周后病情穩(wěn)定，給予口服中藥配合治療，2周后可步行出院。半年后來院復(fù)查，各項檢查基本正常，臨床治愈。

討 論

90%以上的急性心肌梗死、急性血栓病與斑塊破裂，與供應(yīng)受損區(qū)的動脈閉塞(此前已因動脈粥樣硬化而部分阻塞)有關(guān)。推測動脈粥樣硬化斑塊處內(nèi)膜改變誘發(fā)的血小板功能異常促發(fā)了血栓形成，大約2/3的病人出現(xiàn)血栓自溶，因此，24小時后僅30%仍有血栓性閉塞。

絕大多數(shù)急性心肌梗死發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化，而冠狀動脈粥樣硬化為慢性病變，引起冠狀動脈逐漸狹窄，除非冠狀動脈主干或三支冠狀動脈都有嚴(yán)重的狹窄，冠狀動脈循環(huán)有充分的條件和時間建立側(cè)支循環(huán)，一般不會單獨(dú)因為冠狀動脈粥樣斑塊引起管腔閉鎖而發(fā)生急性心肌梗死，因此，急性心肌梗死的發(fā)生往往有誘發(fā)因素。國外報道90%～95%透壁性心肌梗死是由冠狀動脈血栓形成所致，國內(nèi)報道為73.1%。血栓形成并非是急性心肌梗死的起動因素，它與冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板因子和冠狀動脈痙攣之間有密切關(guān)聯(lián)。

下壁心肌的血液供應(yīng)來源相對較為復(fù)雜，三支主要冠狀動脈的任何一支發(fā)生急性閉塞均可引起急性下壁心梗，其中下壁心梗尤其合并有右室梗死者往往病變累及右冠狀動脈近、中段(右室支發(fā)出以前)合并正后壁者應(yīng)為右冠狀動脈遠(yuǎn)段或右冠狀優(yōu)勢的回旋支等病變，與其他部位的梗死相比更易出現(xiàn)緩慢性心律失常，如嚴(yán)重的竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，也更容易誘發(fā)血容量不足而致的低血壓。

針對急性心梗的治療，2小時內(nèi)重建冠狀動脈血流，可以挽救大量心肌并恢復(fù)缺血心肌功能，而晚于6小時行再灌注治療，只能挽救有限的心外膜，所以只有早期再灌注治療，才能改善心肌功能和降低死亡率。

在基層醫(yī)院，由于條件所限，難以開展介入性治療，而及時采用靜脈溶栓治療可防止心肌壞死，縮小梗死面積，減少左室擴(kuò)張，提高心肌功能，明顯改善心梗患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，防止再梗死的發(fā)生。

針對急性下壁心梗易出現(xiàn)緩慢性心律失常及低血壓等特點，我們及早的使用中藥治療，可以減少因使用多巴胺等藥物而造成心肌耗氧的增加，同時可以起到營養(yǎng)心肌細(xì)胞，使再灌注心肌細(xì)胞及早恢復(fù)功能，從而起到縮短病程，改善心功能的作用，說明中醫(yī)治療不僅在心梗的急性期是可行的也是十分有效的。